肝硬化背景下肝细胞肝癌、肝海绵状血管瘤的超声造影表现及相关参数△

郭聪敏，舒红，马园园

郑州市第六人民医院超声医学科，郑州 4500000

肝硬化是由一种或多种原因长期或反复作用引起的弥漫性肝损伤，在临床上比较常见，属于慢性进行性肝病[1]。肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原发性肝癌的主要类型，常在肝硬化的基础上发生，其发展过程为肝硬化再生结节→非典型再生结节→HCC[2]。肝硬化背景下合并占位性病变因结构、回声不同，导致临床诊断存在一定难度，尤其是对HCC 与肝海绵状血管瘤（hepatic cavernous hemangioma，HCH）的鉴别，常规超声存在一定的局限性，往往需进一步结合CT 或病理检查[3]。近年来，随着超声技术的不断进展，超声造影可有效判断肝内局灶性病变的血流信息，为临床鉴别诊断肝硬化背景下HCC、HCH 提供重要信息[4]。本研究对比肝硬化背景下HCC、HCH 的超声造影表现及相关参数，以期为其鉴别诊断提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月至2022 年10 月郑州市第六人民医院收治的肝硬化合并肝内结节样病灶患者。纳入标准：①合并肝硬化，且因超声下肝区局灶性病变接受超声造影检查；②经穿刺活检或术后病理检查证实为HCC 或HCH；③临床资料和影像学资料完整；④年龄＞18 岁；⑤无精神疾病史。排除标准：①合并其他脏器疾病或继发性肝癌；②一般情况差，无法耐受穿刺或手术；③癫痫、痴呆、精神障碍等特殊人群；④对造影剂过敏或合并心、脑、肾等功能不全。依据纳入和排除标准，本研究纳入143 例患者，将82 例肝硬化背景下HCC 患者纳入HCC 组，61 例肝硬化背景下HCH 患者纳入HCH 组。HCC 组中，男45 例，女37 例；年龄28～77岁，平均（54.74±6.31）岁；病灶直径2.7～7.5 cm，平均（4.38±0.31）cm；单发病灶70 例，多发病灶12 例；代偿期肝硬化31 例，失代偿期肝硬化51 例。HCH组中，男34 例，女27 例；年龄24～75 岁，平均（53.61±6.31）岁；病灶直径2.5～7.3 cm，平均（4.71±0.39）cm；单发病灶51 例，多发病灶10 例；代偿期肝硬化16 例，失代偿期肝硬化45 例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 检查方法

采用彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查，检查前禁食12 h，患者取左侧卧位或仰卧位，选用15 MHz 探头进行多切面扫查，观察并记录肝脏大小、回声、肝内管道形态及血流情况。随后切换成超声造影模式，通过外周静脉注射1.5 ml 造影剂，观察超声造影模式下的肝脏情况，记录相关数据。超声造影过程分为动脉期（5～30 s）、门脉期（31～120 s）、延迟期（121～360 s）3 个时期；造影剂注射后，立即开启计时器记录开始增强时间、达峰时间（time to peak，TTP）和消退时间。

1.3 图像分析

将图像资料保存后导入相关软件中，绘制时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC），计算相关参数，包括TTP、平均通过时间（mean transit time，MTT）及峰值强度（maximum intensity，IMAX），并绘制动态血管模式（dynamic vascular pattern，DVP）曲线。由2 名或以上丰富经验的影像学医师完成图像分析，当意见出现分歧时以科室会诊后结果为准。

1.4 观察指标

观察两组患者的超声造影表现，比较两组患者的常规超声特征、超声造影参数及DVP 曲线特征，分析超声造影各参数对肝硬化背景下HCC 的诊断效能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（area under the curve，AUC）分析超声造影各参数对肝硬化背景下HCC 的诊断效能；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影表现

超声造影下，HCC 组以快进快退、均匀增强为主，部分可见快进慢退和不均匀增强，但仍有8.54%（7/82）的患者可见不规则无强化区。HCH组以延迟期对比剂无或轻度退出、门脉期向心性填充、动脉期病变周围呈结节样环状强化为主，但仍有9.84%（6/61）的患者门脉期、延迟期内部无强化，对比剂无退出，动脉期病变周围可见薄环状增强。

2.2 常规超声特征的比较

两组患者病灶边界、内部回声情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），HCC 组病灶边界以模糊为主，内部回声以低回声、混合回声多见，而HCH 组病灶边界以清晰为主，内部回声以高回声多见。两组患者病灶形态、血供情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者常规超声特征的比较

2.3 超声造影参数的比较

HCC 组患者的TTP、MTT 均明显短于HCH组，IMAX 明显高于HCH 组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者超声造影参数的比较（±s）

表2 两组患者超声造影参数的比较（±s）

组别HCC组（n=82）HCH组（n=61）t值P值TTP（s）32.04±5.25 51.33±13.14 12.072＜0.01 MTT（s）114.89±18.14 160.61±26.09 12.359＜0.01 IMAX（%）243.41±47.09 113.87±22.65 19.833＜0.01

2.4 DVP 曲线特征的比较

两组患者DVP 曲线特征比较，差异有统计学意义（χ2=67.461，P＜0.01）。HCC 组患者DVP 曲线特征以正负双向波为主，HCH 组以正向波和负向波为主。（表3）

表3 两组患者的DVP 曲线特征[n（%）]*

2.5 超声造影参数对肝硬化背景下HCC的诊断效能

ROC曲线显示，各参数单独诊断时以TTP诊断肝硬化背景下HCC 的AUC 最大，为0.817（95%CI：0.735～0.899），其次为IMAX、MTT，三者联合诊断肝硬化背景下HCC 的AUC 为0.833（95%CI：0.756～0.909），高于各参数单独诊断。（表4、图1）

图1 超声造影参数诊断肝硬化背景下HCC的ROC曲线

表4 超声造影参数对肝硬化背景下HCC 的诊断效能

3 讨论

目前，肝脏占位性病变的临床鉴别一直受到临床影像学研究者的高度关注，肝脏占位性病变的诊断关系到患者的后续治疗，准确诊断可以为临床治疗方案的制订提供重要参考[5-6]。大多数肝脏占位性病变在常规体检中可以发现，尤其是HCH，其在正常肝脏中多为高回声，容易鉴别。然而，在肝硬化和肝脏占位性病变患者中，一些血管瘤可能是低回声的[7]。肝硬化患者是HCC 的高危人群，肝硬化背景下部分HCC 无包膜且呈高回声或混合回声，因此与HCH 的鉴别具有一定难度[8]。近年来，随着超声检查技术的发展，超声造影、高频超声等逐渐应用于肝脏疾病的诊治中。超声造影是一种新技术，应用血池超声造影剂与人体软组织阻抗的差异，增加图像分辨率，实时显示组织脏器与病灶中大血管血流和微血管灌注情况[9]。

本研究显示，肝硬化背景下HCC 边界、内部回声与HCH 存在一定差异；在超声造影方面，HCC以快进快出增强模式为主，且大部分增强为整体增强。究其原因主要是肝恶性肿瘤血供主要来源于肝动脉，血流丰富且速度快，同时周围富含增生的血管吻合支[10]。HCH 最常见的增强模式是动脉期病变周围呈结节样环状强化，门脉期向心性填充，延迟期对比剂无或轻度退出。TIC 参数方面，与HCH 组相比，HCC 组TTP 及MTT 均更短，IMAX更高，与周正和刘玮[11]的研究结果相符。说明HCC、HCH 超声造影参数存在一定差异。究其原因可能是由于HCC 血供主要来源于速度快、强度高的肝动脉，而HCH 血供主要来源于流速缓慢的门静脉，从而导致上述参数存在差异[12]。此外，本研究通过对比两组患者的DVP 曲线发现，HCC 组患者的DVP 曲线特征以正负双向波为主，HCH 组以正向波与负向波为主。正负双向波表示病变部位增强强度由强至弱，大多数为HCC，其原因为病变周围具有大量增生血管，早期灌注量快速增加，随时间延长后负荷增加，增强效果明显降低，另外可能与肝硬化背景下肝组织异常、合并动静脉瘘等因素有关[13-14]。正向波表示造影剂强度全程高于参考区，负向波则全程低于参考区，HCH 血供来源为门静脉，血流量虽大但流速较慢，造影剂持续充盈，因此始终保持在基线一侧，即正向波或负向波[15]。为进一步明确超声造影对肝硬化背景下HCC 的诊断价值，本研究通过ROC 曲线分析发现，超声造影各参数中TTP 诊断肝硬化背景下HCC 的AUC 高于IMAX、MTT，但各参数联合诊断的AUC更高，提示超声造影鉴别诊断肝硬化背景下HCC、HCH 具有较高效能。本研究的主要不足在于仅对比了HCC 与HCH 的影像学差异，对于肝硬化背景下其他类型肝脏占位性病变，超声造影是否仍有较高的诊断价值有待于进一步研究。

综上所述，超声造影可清晰显示肝硬化背景下HCC、HCH，超声造影特征及相关参数可有效鉴别诊断肝硬化背景下HCC、HCH，临床应用价值较高。