腹部超声弹性成像指标与老年非均匀性脂肪肝严重程度的关系研究

李 恒,尚晓娜

1.陕西省铜川矿务局中心医院超声科,陕西铜川 727000;2.陕西省第二人民医院超声医学科,陕西西安 710000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指遗传、激素抵抗等因素所致肝脏脂肪过度沉积变性形成的慢性代谢症[1]。据相关调查研究表明全世界NAFLD病例逾10亿人[2]。有报道显示我国NAFLD总体患病率为29.62%,且近几年来上升趋势明显[3]。而NAFLD的发生可表现为进行性非酒精性脂肪性肝炎(NASH),随着病情进展,可发展为肝硬化及肝细胞癌。因此,于早期评估NAFLD病情严重程度对于后续治疗方案的制订意义重大[4]。目前,诊断NAFLD的金标准为肝脏穿刺活检,但该方式属侵入性检查,在临床应用有所制约[5]。而凭借快速、无创、无电离辐射等优势的腹部超声检查已逐步用于NAFLD大规模筛查[6-7]。但受仪器设备差异、影像医师主观性及早期图像特异性不足等因素影响,NAFLD病情严重程度难以准确评估,有待进一步寻求可靠的定量指标[8～9]。随着实时组织弹性成像技术日臻成熟,通过人为或依靠患者心血管搏动对组织施加压力,并借助组织弥散定量分析软件获取的12个弹性特征量指标可较好地反映组织软硬变化,现已在乳腺肿块[10]、甲状腺结节[11]及肝纤维化等[12]疾病中取得较佳的临床应用效果。而参考NAFLD超声图像特征可分为弥漫均匀脂肪肝及非均匀性脂肪肝,前者较多,特征典型,较易检出,后者因浸润范围有限,特征不够明显,且易与肝血管瘤及肝内占位病变混淆,进而导致漏诊、误诊[13]。本研究旨在探讨腹部超声指标与老年非均匀性脂肪肝严重程度的关系,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年8月至2022年8月经铜川矿务局中心医院及陕西省第二人民医院超声科检查且经病理证实为老年非均匀性脂肪肝的患者100例(观察组)及体检健康的老年人50例(对照组)进行回顾性分析。纳入标准:(1)符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[14]中的有关标准;(2)均实施腹部超声弹性成像检查;(3)年龄≥60岁。排除标准:(1)合并恶性肿瘤;(2)酒精性肝炎、自身免疫性所致肝脏疾病;(3)临床资料缺失。对照组:男28例,女22例;年龄60～79岁,平均(69.12±3.05)岁。观察组:男61例,女39例;年龄60～80岁,平均(69.41±3.01)岁。两组性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有受试者及家属对本研究均知情同意。本研究经铜川矿务局中心医院及陕西省第二人民医院医学伦理委员会批准执行。

1.2方法

1.2.1非均匀性脂肪肝病情严重程度分组 对观察组患者行肝脏穿刺收集病灶组织予以甲醛溶液固定,常规石蜡切片,行HE染色及Masson染色,参照文献[15],依据肝脏脂肪沉积程度划分亚组,依次为轻度组(肝脏脂肪沉积10%～<33%)、中度组(肝脏脂肪沉积33%～<66%)及重度组(肝脏脂肪沉积≥66%)。

1.2.2腹部超声弹性成像检查 检查前8 h禁食禁水,所有受试者均行腹部超声检查,指导患者取仰卧位,双手上举高过头顶,采用Nemiossa-550A型超声诊断仪(日本东芝公司),凸阵探头频率4.2 MHz。设置实时组织弹性成像(RTE)模式,凸阵探头应尽量与受试者心脏长轴方向垂直,测量取样框应避免大血管通过切面,大小为3.0 cm×2.5 cm,与肝表面相距约1.5 cm。叮嘱受试者屏息,待心脏均匀搏动形成蓝绿红相间稳定波形图后,启动组织弥散定量分析软件,于波谷处获取应变均值(Mean)、标准偏差(Sd)、复杂度(Comp)、峰度(Kurt)、偏度(Skew)、对比度(Cont)、均等性(Ent)、杂乱度(Idm)、一致性(Asm)、相关性(Corr)、蓝色区域百分比(%Area)及弹性指数(Lf index)等12个弹性特征量指标,重复测量3次,取均值。

2 结 果

2.1观察组和对照组弹性特征量指标比较 观察组和对照组Kurt、Cont比较,差异均无统计学意义(P>0.05),故Kurt、Cont不纳入后续的分析;观察组和对照组Mean、Sd、Comp、Skew、Ent、Idm、Asm、Corr、%Area及Lf index比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组弹性特征量指标比较

2.2非均匀性脂肪肝不同严重程度分组弹性特征量指标比较 按病情严重程度分为轻度组45例、中度组35例及重度组20例。轻度组、中度组、重度组间Skew、Idm、Corr比较,差异均无统计学意义(P>0.05);轻度组、中度组、重度组间Mean、Sd、Comp、Ent、Asm、%Area及Lf index比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 非均匀性脂肪肝不同严重程度分组弹性特征量指标比较

2.3弹性特征量指标与非均匀性脂肪肝严重程度的相关性分析结果 Spearman相关分析结果显示:Lf index、%Area、Sd、Comp、Corr、Asm与老年非均匀性脂肪肝严重程度呈正相关(r=0.633、0.492、0.373、0.331、0.222、0.212,P<0.05),Mean、Ent与老年非均匀性脂肪肝严重程度呈负相关(r=-0.460、-0.321,P<0.05)。Skew、Idm与老年非均匀性脂肪肝严重程度无相关性(P>0.05)。见表3。在各项弹性特征量指标中,与非均匀性脂肪肝严重程度相关性较高的前4项指标分别是Lf index、%Area、Mean、Sd,故选择这4项指标进行后续的研究。

表3 弹性特征量指标与非均匀性脂肪肝严重程度的相关性分析

2.4Lf index、%Area、Mean、Sd预测重度非均匀性脂肪肝的效能分析 以重度组作为阳性标本,轻度组及中度组作为阴性标本,绘制ROC曲线分析Lf index、%Area、Mean、Sd预测重度非均匀性脂肪肝的效能。结果显示:%Area预测重度非均匀性脂肪肝的AUC最大,为0.920(95%CI:0.866～0.974),其预测效能与Lf index[AUC为0.874(95%CI:0.794～0.955)]相当(Z=0.976,P=0.329),优于Mean[AUC为0.780 (95%CI:0.678～0.882)]及Sd[AUC为0.752 (95%CI:0.631～0.873)],差异均有统计学意义(Z=2.031、2.157,P=0.045、0.031)。见表4和图1。

图1 Lf index、%Area、Mean、Sd预测重度非均匀性脂肪肝的ROC曲线

表4 Lf index、%Area、Mean、Sd预测重度非均匀性脂肪肝的效能

2.5Lf index、%Area、Mean、Sd预测中至重度非均匀性脂肪肝的效能分析 以中度组及重度组作为阳性标本,轻度组作为阴性标本,绘制ROC曲线分析Lf index、%Area、Mean、Sd预测中至重度非均匀性脂肪肝的效能。Lf index、%Area、Mean、Sd预测中至重度非均匀性脂肪肝的AUC分别为0.801(95%CI:0.714～0.887)、0.667(95%CI:0.562～0.773)、0.731(95%CI:0.633～0.829)、0.678(95%CI:0.572～0.784),Lf index 的诊断价值优于%Area、Mean、Sd(Z=1.966、2.138、2.201,P=0.045、0.033、0.028)。见表5和图2。

图2 Lf index、%Area、Mean、Sd预测中至重度非均匀性脂肪肝的ROC曲线

表5 Lf index、%Area、Mean、Sd预测中至重度非均匀性脂肪肝的效能

3 讨 论

非均匀性脂肪肝以肝脏脂肪沉积变性为主要特征,随着病情发展,可诱发组织肿胀,增大肝脏体积,进而增加肝包膜张力,最终导致肝脏质地及弹性异常。在疾病早期阶段(即轻度),症状隐匿,无明显肝细胞坏死及炎症,通过及时治疗可逆转病情,若发展为中、后期(即中、重度),则可增加肝硬化发生风险。故早期准确评估非均匀性脂肪肝严重程度具有重要意义。目前,临床上常用腹部超声检查肝脏,因非均匀性脂肪肝与正常肝实质有所不同,与肾脏、脾胃类同,表现为相等或增强均匀回声,且受脂肪沉积变性干扰,超声波束散射导致过多回声信号返回转换器,进而肝脏外观表现为高回声,且脂肪衰减特性可导致血管、胆管、隔膜等肝实质结构可视化效果较差[16]。对此,OZTURK等[17]主张结合肝脏致密回声增加、门静脉和肝静脉模糊、后方回声衰减、膈肌可视化等综合评估非均匀性脂肪肝的严重程度。但仅依靠上述典型征象表现进行评估,无定量标准,主观性较强,尚待寻求准确、可靠的特异性标志物。

因非均匀性脂肪肝病情加重后常伴随血糖、血脂等实验室指标异常,李辰[18]通过测定AST、ALP、空腹血糖等糖脂代谢指标,证实这些指标与脂肪肝严重程度呈轻中度相关(r=0.420、0.321、0.214,P<0.05)。提示血脂、血糖异常仅是非均匀性脂肪肝发生的诱因,难以有效评估疾病严重程度。而实时组织弹性成像通过组织施压使肝脏组织弹性应变改变,进而利用组织弥散定量分析软件获取弹性特征定量指标,其中,Mean为感兴趣区内相对变形数据均值,Sd为感兴趣区内相对变形数据偏差,%Area代表感兴趣区小于阈值的相对变形数据所占比例,Lf index则为组织弹性定量值,因定位精准,不受ALT波动、肋间隙狭窄、频率快慢及施加压力大小等因素干扰,故可避免影像医师主观性影响,且实时性、重复性良好,相比于现今应用广泛的剪切波弹性成像(通过对剪切波在肝脏组织内传播速度的计算及转换获得的杨氏模量便可准确反映肝脏绝对硬度)来说,因后者需配置特制探头,存在无二维成像功能(难以避开肝内管道结构等)、适用范围局限(肋间隙过窄)、取样范围局限等不足,故采用实时组织弹性成像评估非均匀性脂肪肝严重程度较为合理。鉴于目前研究对象以脂肪肝、肝纤维化、慢性肾病患者为主,且结论异质性较大。吴震中等[19]主张采用%Area评估脂肪肝严重程度,申志扬等[20]则认为Lf index更有利于脂肪肝严重程度的评估。李娅荣等[21]对60例偏瘦慢性肾病患者及60例健康体检者的研究发现,除Ent、Corr外,Mean、Sd、Comp、Skew、Ent、Idm、Asm、Corr、%Area及Lf index比较差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究结果显示:观察组和对照组Kurt、Cont比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组和对照组Mean、Sd、Comp、Skew、Ent、Idm、Asm、Corr、%Area及Lf index比较,差异均有统计学意义(P<0.05);且按病情严重程度划分亚组后又排除了Skew、Idm,并经Spearman相关分析发现与非均匀性脂肪肝严重程度相关性最强的弹性特征量指标依次为Lf index(r=0.633)、%Area(r=0.492)、Mean(r=-0.460)及Sd(r=0.373),这与陈越峰等[22]研究证实Lf index(r=0.86)、%Area(r=0.89)、Mean(r=-0.82)、Sd(r=0.58)与脂肪肝严重程度呈中高度相关(P<0.05)类似。但本研究相关性稍低,原因可能与纳入对象差异所致。本研究进一步分析Mean、Sd、%Area、Lf index对老年非均匀性脂肪肝严重程度的预测价值发现,若设置目标值界限不同,各指标诊断价值有所差异,建议采用表4中的界限标准进行筛查诊断,宜以%Area、Lf index等为主要参考。原因在于%Area计算原理与弹性评分法相似,Lf index可反映脂肪肝相对硬度,且均由软件自主测出,故评估较为准确。由PIRMOAZEN等[23]研究证实腹部超声诊断中重度脂肪肝灵敏度、特异度分别为84.8%、93.6%,可在一定程度上佐证本研究的准确性。

综上所述,腹部超声弹性成像指标中Lf index、%Area、Mean、Sd与老年非均匀性脂肪肝的严重程度有一定相关性,以Lf index、%Area预测非均匀性脂肪肝严重程度的价值最佳。