运用FMEA降低院内CRABA感染发生率的研究*

欧阳琳,刘 玲,张 甜,钟 慧,李慧伟

赣南医学院附属兴国医院医院感染管理科,江西赣州 342400

鲍曼不动杆菌(AB)为革兰阴性不动杆菌,在医院环境中分布较广,AB具有较强的生存能力,且耐药性强、定植率高,是我国医院内感染的主要致病菌[1]。随着临床抗菌药物的广泛使用,AB耐药性逐渐升高,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRABA)分离率逐渐增加,给临床抗感染治疗带来了较大的挑战[2]。CRABA感染可增加患者的住院时间,并加重患者的经济负担,增加患者的病死率[3]。故预防、控制医院内CRABA感染在临床较为重要。院内CRABA感染具有难治性、复杂性的特点,对其进行常规干预,防控质量较差[4]。失效模式与效应分析(FMEA)为前瞻性管理模式,主要是对临床中可观察到的错误、风险通过对失效模式的安全和功能影响的分析,提出合理的、可被采取的预防措施进行干预,使临床诊疗缺陷减少,进而提高诊疗质量,降低风险事件的发生率,促进医院管理质量的改进[5]。关于FMEA在控制院内CRABA感染发生率中的应用报道较少,基于此,本研究运用FMEA管理工具,分析院内CRABA感染发生的原因,并采取针对性预防感染措施,取得一定效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1-12月在本院住院的47 739例患者中检出的 CRABA感染病例作为研究对象,其中2021年1-6月检出的CRABA感染患者作为对照组,2021年7-12月检出的CRABA感染患者作为干预组。纳入标准:患者符合《中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识》[6]中对于CRABA感染的诊断标准,确诊为医院内感染,患者认知功能正常,临床资料完整。本研究经本院医学伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。

1.2方法 对照组采用常规感染管理防控,根据医院感染管理制度,对患者进行日常的管理,包括手卫生、环境消毒、单间隔离。

干预组采用FMEA法管理。(1)组建风险评估小组:由感染防控管理小组成员、医院感染管理科专职人员对医院感染情况进行风险评估,评估人员包括医疗、护理、检验、药剂等医务人员。(2)填写风险评估表:对风险评估小组成员进行培训,使其了解风险评估小组的评估目的、方法。由小组成员对调查表进行填写,针对风险的可能性(O)、严重性(S)、可测性(D)赋分,将O分为很经常、经常、不常、偶尔、罕见5个等级,其对应的风险分值为10～9、8～7、6～5、4～2、1分;S为发生风险存在的潜在严重性,将其分为极严重、严重、中度、轻度4个等级,其对应的风险分值为8～10、5～7、2～4、1分;D为发生风险不易探测度,分为非常可能、可能、很可能、不太可能、罕见5个等级,其对应的风险分值分别为9～10、7～8、5～6、2～4、1分。(3)风险评价:计算风险有限系数(RPN),RPN=O×S×D,根据RPN判定风险等级、判断风险是否需要改进以及改进的轻重缓急程度。RPN值越高,风险越高。(4)高风险事件分析:评估、筛选医院风险事项,对可能造成该结果的原因进行分析。① 新进医生和实习生对耐药菌知识及管理流程不熟悉。②医务人员手卫生依从性差,保洁人员手卫生意识不强。③医务人员未正确掌握微生物培养送检时机,对患者使用抗菌药物评估不到位、用药经验不足,导致细菌的耐药性增高。④抗菌药物使用时间长,不合理使用抗菌药物,患者抵抗力差,增高细菌耐药率。(5)风险控制:在风险评估的基础上制订降低风险的措施。①加强全院医务人员耐药菌相关知识培训考核,制订耐药菌感染暴发处理流程并进行演练,对重点耐药/发生科室进行耐药菌感染评析会。②加强手卫生宣教,并对保洁人员进行手卫生相关知识培训,每月定期到科室考核,提高全院人员手卫生的依从性和正确性,及时改进存在问题。③指导临床医生正确采集标本;临床药师指导评估抗菌药物的使用,对超适应证、超剂量使用抗菌药物的除按规定处理外,应在全院通报警示。④临床医生、药师根据全院细菌耐药率统计分析和患者药敏结果进行评估,选择适宜的抗菌药物,缩短患者的抗菌药物使用时间和住院时间,减少耐药菌的发生。

1.3观察指标

1.3.1CRABA感染发生情况检测 记录并对比两组患者CRABA感染发生情况。

1.3.2平均住院日、患者住院费用 比较两组患者平均住院日、住院费用。

2 结 果

2.1两组CRABA感染发生情况 2021年1-6月全院23 215例住院患者发生CRABA感染55例(对照组),发生率为0.24%。通过FMEA管理干预后,2021年7-12月全院24 524例住院患者发生CRABA感染45例(干预组),发生率为0.18%。干预组CRABA感染发生率低于对照组,但差异无统计学意义(χ2=1.628,P=0.202)。

2.2两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、疾病分布比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较或n(%)]

2.3两组患者感染后平均住院日、患者住院费用比较 干预组患者感染后平均住院日、住院费用低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者感染后平均住院日、住院费用比较

3 讨 论

AB为条件致病菌,可导致患者发生呼吸道感染,是医院感染的主要病原菌[7]。碳青霉烯类药物抗菌活性较为稳定,是临床治疗AB感染的主要药物,随着碳青霉烯类药物的广泛使用,CRABA感染发生率逐渐升高,且CRABA感染对多种抗菌药物具有耐药性,可使患者病程延长,对患者生命安全造成威胁[8]。

FMEA为半定量风险评估法,可对临床高风险事件进行筛选,减少医院内感染的发生,并对潜在的风险环节进行识别,临床可依此制订有效的预防措施,降低临床感染风险。本研究将FMEA管理方法与耐药菌感染管理相结合,将FMEA的结构分析、功能分析、失效分析、风险分析、改善措施五步法运用到CRABA感染的预防控制中。通过头脑风暴、鱼骨图,从医务人员、环境、合理使用抗菌药物、微生物送检与检测能力等失效的原因进行分析,分析影响CRABA感染发生率的原因,找到最终的真因:(1)新进医生和实习生对耐药菌知识及管理流程不熟悉。(2)医务人员手卫生依从性差,保洁人员手卫生意识不强,导致耐药菌交叉传播。(3)医务人员未正确掌握微生物培养送检时机,对患者使用抗菌药物评估不到位、用药经验不足,导致细菌的耐药性增高。(4)抗菌药物使用时间长,不合理使用抗菌药物,患者抵抗力差,使患者病情加重,临床治疗效果受到影响,并延长患者的住院时间,增加患者的经济负担[9]。针对以上原因,根据利益、可行性、成本,制订相对有效的预防措施,进而对风险的发生进行抑制、总结、抽查及培训,及时发现不足,并持续改进。本研究结果显示,采用FMEA法干预后,CRABA感染发生率下降,降低了患者的平均住院日、住院费用,表明该干预方式具有较好的效果。这可能是因为临床根据CRABA感染发生率的原因制订了合理的措施:(1)加强全院医务人员耐药菌相关知识培训考核,制订耐药菌感染暴发处理流程并进行演练;(2)加强手卫生宣教,并对保洁人员进行手卫生相关知识培训;(3)临床药师指导、评估抗菌药物的使用,对超适应证、超剂量使用抗菌药物的除按规定处理外,还在全院通报警示;(4)选择适宜的抗菌药物,可缩短患者的抗菌药物使用时间和住院时间,减少病原菌的检出率。

综上所述,采用FMEA法对院内CRABA感染患者进行干预,可根据医院内CRABA感染的实际情况制订合适的干预措施,对全院CRABA感染的控制有积极作用,以达到降低医院内CRABA感染发生率的目的,也可使全院工作人员手卫生依从性提高、微生物送检率提高以及规范、合理使用抗菌药物,缩短患者住院时间,从而减少患者住院费用,保障患者生命安全。但因本研究纳入样本量较少,具有一定的局限性,后续应做进一步研究。