健康产出关联下卫生总费用核算调整策略▲

黄耀莹 倪 建 林 卫 石宝屏 甘银艳

(1 广西壮族自治区医学科学信息研究所,广西南宁市 530022;2 广西卫生职业技术学院,广西南宁市 530023;3 柳州市卫生健康委员会,广西柳州市 545001;4 柳州市柳铁中心医院,广西柳州市 545001)

【提要】 卫生总费用是系统描述医疗卫生服务资金运动规律的重要指标,其核算工作可反映卫生健康相关政策的落实情况。本文在分析卫生总费用核算对卫生改革和发展决策的重要性及卫生总费用核算指标的预警作用的基础上,从政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出3个视角分析其可能促使卫生总费用增长或减缓卫生总费用增速的中间因素,探讨健康环境变化下卫生总费用与健康产出的关联性,提出新形势下强化卫生总费用核算工作的调整策略。

《“十四五”全民医疗保障规划》将个人卫生支出占卫生总费用的比例作为“十四五”时期全民医疗保障发展主要指标体系的约束性指标[1],并将其纳入地区经济和社会高质量发展、健康中国行动、国家文明城市创建的考核项目中。近年来有研究发现,对卫生总费用的投入可影响健康产出[2-3]。本文在分析卫生总费用核算对卫生改革和发展决策的重要性及卫生总费用核算指标的预警作用的基础上,探讨健康环境变化下卫生总费用与健康产出的关联性,对新形势下如何强化卫生总费用核算工作提出政策建议。

1 卫生总费用的概念

卫生总费用是一个国家或地区在一年内用于医疗卫生服务所消耗的资金总额[4]。其作为系统描述医疗卫生服务资金运动规律的重要指标,可全面地反映本地区经济发展水平、社会对人类健康的重视程度及卫生筹资模式等,体现了全社会总体医疗费用的数量与组成、支出结构与成效等方面的变化趋势。卫生总费用核算结果深刻反映我国医药卫生体制改革重点和优先领域的历史发展轨迹[5]。研究卫生总费用是制定卫生经济政策的一项基础性工作,也是研究和评价卫生改革与发展政策、提升我国卫生健康治理体系和治理能力的重要工具。近年来,各省份根据国家颁布的相关政策文件开展卫生总费用核算,从而对本省的卫生事业改革发展和医改成果进行科学的评价,如各省的卫生健康事业发展“十四五”规划均将个人卫生支出占卫生总费用比重纳入本省卫生健康事业发展主要指标体系中,见表1。

表1 部分纳入卫生总费用的政策文件

预警是对事物未来发展可能偏离正常轨道导致损失或灾难程度的“警告”,对卫生总费用核算指标进行监测预警,可以有效地避免政策脱离目标轨道,进而避免影响卫生改革目标的实现[12]。卫生总费用核算的预警作用体现在多个方面,主要为通过分析卫生总费用总量、人均卫生总费用、政府卫生支出的变化趋势及卫生总费用在卫生领域各方面的配置结构,为制订筹资政策和卫生补偿政策提供依据[13]。卫生总费用核算指标的预警作用见表2。

表2 卫生总费用核算指标的预警作用

2 健康环境变化下卫生总费用与健康产出的关联性分析

卫生总费用是衡量卫生资源分配效率的重要指标之一,对卫生总费用的充足性、可持续性和不同组织的支出结构等因素进行深入分析,可为卫生资源配置提供重要参考依据。健康产出即健康结果,是指在一定卫生总费用投入情况下的国民平均预期寿命和健康生命年限,其主要评价指标包括人均期望寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率等[2,17]。近年来,有关卫生总费用的研究已由单纯的卫生健康事业投入研究转向综合政策的研究,尤其是与健康产出的关联性研究已成为业界关注的热点。

多项研究表明,卫生总费用与健康产出具有关联性,卫生总费用的投入能够显著改善健康产出[2,3,18]。刘丽丽等[3]的研究结果表明,卫生人员数、卫生机构床位数等卫生供给维度指标,以及诊疗人次数、入院人数、病床使用率等卫生服务利用维度指标与卫生总费用呈正相关。多项研究发现,卫生总费用与婴儿死亡率存在明显负相关[2,18-19]。郑俊萍等[20]报告,环境污染可导致卫生总费用增加。国外学者的研究表明,一定水平的政府卫生支出可降低婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率及新生儿死亡率,提高人均期望寿命[21-23];人均卫生总费用越低,脑卒中风险、病死率、传染病发病率等健康指标水平则越高[21,24]。

有关研究预测,我国卫生总费用将持续增长[25],然而卫生总费用的效应存在滞后性并且长期持续[7],其中介影响因素和作用机制较为复杂,特别是在人口老龄化导致医疗费用增长方面[26]。政府卫生投入是发展卫生健康事业的基础和保障,政府既是卫生投入的补需方亦是补供方,目前正面临财政减收增支与稳定且可持续的政府卫生投入之间的突出矛盾,财政对医疗保障投入的增速很难维持过去的增速[27]。卫生总费用与健康产出的关联性分析见图1。

图1 卫生总费用与健康产出的关联性分析

卫生总费用主要分为政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三大部分,各部分之间相互关联,密不可分。政府卫生支出是发展卫生健康事业的基础和保障,经济发展水平直接决定其在财政支出中的优先程度,政府卫生支出既是补需方(城乡居民)也是补供方(医疗卫生机构)的主体,其中城乡居民个人卫生支出受到社会老龄化、疾病谱变化等健康状况因素的影响,居民卫生需求层次不断提高的同时老年人缴费水平下降,其中政府对城乡居民筹资的补助不断提高是其重要体现。而卫生技术发展水平的提高既在一定程度上推高了供方医疗服务价格,也促进了全生命周期的健康管理服务发展,通过政府卫生支出对供方支出结构的调整,以及完善分级诊疗制度,可促进优质资源进一步下沉,从而减少不必要的医疗卫生费用。

社会卫生支出作为卫生总费用的最大组成部分,随着卫生总费用整体水平和规模不断扩大,基本医疗保险社会筹资、社会办医和商业健康保险作为社会卫生支出增长的主力,能满足人民群众多样化、多层次、个性化的医疗卫生服务需求。人口老龄化带来的医保需求增大、例均费用上升、劳动年龄人口减少等问题导致人口在职退休比(即在职职工与退休职工之比,是衡量医保基金收支状况的重要指标)进一步降低,造成医保基金筹资增长速度放缓与支出刚需不断扩大并存。然而,发挥医保基金战略购买作用,进行智慧高效管理、精准控费,一定程度上控制了医疗费用的上涨,推动着多元化医保筹资模式的日臻完善,并且商业健康保险可以满足居民多样化的健康保障需求,影响健康产出。

3 强化卫生总费用核算工作的政策建议

3.1 强化卫生总费用测算和数据收集规范化 卫生总费用反映了一个地区的卫生筹资水平和利用程度。随着卫生总费用核算方法和技术的日臻成熟,全国各地区积极开展基于来源法、机构法和功能法的卫生费用核算,使得卫生筹资与卫生费用核算研究的不断深入并逐步实现制度化,而数据收集是卫生总费用核算的基础,数据质量与卫生总费用趋势预测的方向偏倚和科学性相关,甚至会影响到宏观卫生筹资政策的制定。因此,开展卫生总费用核算工作需注重数据质量,进行准确、科学的数据归集和填报,并且加强对基层工作人员的培训,使核算工作成为完善医疗卫生机构数据信息规范化管理的重要抓手,助力医疗卫生机构的高质量发展。

3.2 保障卫生总费用核算工作的连续性 卫生总费用核算工作的连续性是做好长期趋势分析和预测的基础,有助于发挥卫生总费用核算的研判作用。“十三五”期间,我国卫生总费用核算方法和时效性已处于国际领先地位,卫生总费用核算已实现筹资情况的动态监测,信息技术支持系统和筹资决策支持系统在卫生总费用核算中发挥着重要作用,各项卫生筹/投资决策对人口健康的影响及其重要性较为突出[28]。但在全国范围或者省市级区域内的卫生总费用筹资结构、费用构成变化与其影响因素,以及某单一病种的费用核算、分析及预测,仍因研究区域范围和起止年份不同而存在可比性稍差、研究普遍具有滞后性等问题。鉴于此,相关部门应保障卫生费用核算工作的持续开展,强化对卫生健康投入绩效的监测和评价,将卫生总费用核算结果作为考核各级政府对不同阶段的卫生健康五年规划执行情况的重要指标。

3.3 注重卫生总费用核算结果的运用 改变以往只注重分析测算结果的研究模式和任务式产出,充分挖掘不同核算方法与结果的逻辑关联及其对不同时期医疗卫生重点工作的影响,强化卫生总费用核算对城乡医疗卫生和环境保护工作补短板强弱项工程,以及健康产业高质量发展行动的辅助作用。卫生总费用核算工作不应停留在中央和省级层面的决策分析,也不能仅局限于财务部门的卫生经济分析,而应带动基层政府和医疗卫生机构对数据的政策应用,使之成为各级卫生决策的支持系统与应用工具,推动“人民至上、健康至上”的理念以及卫生健康工作方针政策落到实处[29]。此外,还应关注卫生筹资的地域公平性,在提高各省市卫生总费用核算结果的可对比性基础上,从国家层面整体谋划区域卫生资源的配置和布局。

3.4 争取多主体的支持配合 虽然我国各级政府部门的数据收集口径和范围不尽相同,但其数据发布的前提均需基于对数据指标间关联性和变化趋势的正确把握。因此,应推动在数据获取和分享方面的部门协同,如通过成立卫生总费用核算领导小组及核算工作小组等方式统筹协调各部门有序开展相关核算工作。此外,部分群众对卫生总费用的规模及增长存在误解,对专业术语的理解度不够,容易受到不良网络媒体宣传的负面影响,甚至将个人实际就医负担和就医体验相关联,严重影响群众的就医体验感和获得感。因此,各级卫生健康部门应联合统计、大数据等相关部门正确解读卫生总费用核算结果并加以宣传,强化个人作为自身健康的第一责任人的理念,突出个人在推动医疗体制改革进程及参与健康行动中的重要性。

4 小 结

卫生总费用核算工作从数据收集、测算到核算结果的运用,全流程反映了卫生健康相关政策的落实情况,与健康产出关系紧密。针对当前卫生总费用核算存在的可比性稍差和研究滞后等问题,既要保证核算工作的连续性,又要将核算结果积极应用于辅助相关部门制订政策,充分发挥卫生总费用核算结果的应用效率,促进居民健康水平的提高。