益气活血养心方联合耳穴压丸治疗老年髋部骨折术后谵妄患者的临床效果▲

孙朝磊 郭 刚 吴金仓

(亳州市中医院骨科,安徽省亳州市 236800)

随着人口老龄化的加剧,老年人髋部骨折的发病率也逐年升高[1]。手术是老年髋部骨折患者的主要治疗手段,但术后并发症发生风险较高,其中术后谵妄是老年髋部手术患者常见的并发症之一,老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率为5%～61%[2]。术后谵妄是指手术后出现持续的认知功能紊乱状态,临床表现为行为意志改变、记忆受损、意识模糊等精神障碍,是一种短暂性的、具有波动性意识障碍的脑病综合征[3]。术后谵妄在中医学中属“癫证”“脏躁”“狂证”等范畴,老年人群术后发生谵妄的原因多为脏器气血阴阳受损,尤其是肝脾两脏气阴不足,虚热内扰于心,导致患者出现情志错乱、心神不宁等症状。研究表明,益气养心活血祛瘀汤归脾、肺、心、肾经,可益气养心,使心得所养、心神安宁[4]。耳穴压丸是一种中医特色治疗方法,通过按压耳廓相应反应点达到行气、活血化瘀、疏通经络的作用,其针对老年术后谵妄患者的治疗效果确切,可明显降低术后谵妄的发生率[5-6]。本研究将益气活血养心方联合耳穴压丸应用于老年髋部骨折术后谵妄患者,探讨其治疗术后谵妄的效果,旨在为老年髋部骨折术后谵妄患者提供更加合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年7月至2022年2月在我院接受手术治疗且出现术后谵妄的61例老年髋部骨折患者作为研究对象。西医诊断标准:术前诊断符合《老年髋部骨折诊疗与管理指南(2022年版)》[7]中有关髋部骨折(股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折)的相关诊断标准,术后符合《美国精神疾病诊断与统计手册》(第4版)中谵妄的诊断标准[8]。中医诊断标准:符合《中药新药临床研究指导原则》中关于气虚血瘀证的诊断标准[9]。纳入标准:(1)符合上述中西医诊断标准;(2)年龄>60岁,性别不限;(3)术前无谵妄发作病史;(4)美国麻醉医师协会分级为Ⅱ～Ⅲ级;(5)患者及其家属同意参与研究,并签署知情同意书。排除标准:(1)术前合并有神经系统疾病或心理疾病;(2)入组前7 d服用过抗镇静药、抗抑郁药等精神病类药物;(3)对本研究所用药物过敏;(4)术前存在认知功能障碍。采用随机数表法将研究对象分为观察组(n=31)和对照组(n=30),两组患者的基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究获亳州市中医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 治疗方法 (1) 对照组患者给予口服奥氮平片(江苏豪森药业集团有限公司,国药准字H20052688)治疗,5 mg/d,同时给予常规护理。(2)观察组给予耳穴压豆联合益气活血养心汤治疗。益气活血养心汤组方如下:黄芪、人参各20 g,红花、赤芍、丹参、麦冬、当归、川芎各15 g,陈皮、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、半夏、川牛膝各10 g;上述中药水煎取200 mL,早晚各服1次,每日1剂。耳穴压豆操作:耳穴选取神门、皮质下、交感、髋骨及肾上腺,将王不留行籽用大小合适的胶布贴敷于选取的耳穴之上,护理人员指导患者或家属进行指压,以出现酸麻胀热为宜,按压3～4次/d,5 min/次,每个耳穴大约40 s。(3)两组患者均治疗10 d。

1.3 观察指标 (1)术后谵妄持续时间、治疗期间平均睡眠时间。(2)谵妄改善情况。分别于治疗前、治疗7 d后、治疗10 d后采用意识模糊评估法(Confusion Assessment Method,CAM)量表[10]和简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)量表[11]评估两组患者的谵妄情况。CAM量表包括急性起病、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期的改变11个条目,各条目根据症状严重程度评分,按“不存在”“轻度”“中度”“严重”依次记1分、2分、3分、4分,总分范围为11～44分,总分>20分提示存在谵妄,总分越高表示谵妄越严重[10]。MMSE量表包含记忆力、定向力及语言、回忆、计算能力5个方面,共20个条目,量表总分为30分,总分越低表示被测试者的认知功能越好[11]。(3)凝血指标。分别于治疗前、治疗10 d后抽取患者空腹静脉血3.5 mL,送至我院检验科,通过C2000型半自动血凝分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)。(4)中医证候评分。分别于治疗前和治疗10 d后进行中医证候评分[9]。症状包括① 意识恍惚;② 语无伦次;③ 抽空缕线;④ 烦躁易怒;⑤ 寐差;⑥ 气短懒言;⑦ 舌质紫黯;⑧ 舌体瘀斑;⑨ 舌下静脉曲张;⑩ 脉细弦。前9项症状按照“重”“中”“轻”“无”依次记3分、2分、1分、0分,第10项脉象按“无”“有”分别记0分、2分,评分越低提示症状越轻。(5)临床疗效。依据CAM减分率评估临床疗效,CAM减分率=(治疗前CAM量表总分-治疗10 d后CAM量表总分)/治疗前CAM量表总分×100%。其中,CAM减分率≥90%为基本痊愈,50%～<90%为显著改善,20%～<50%为改善,<20%为无效。总有效率=(基本痊愈+显著改善+改善)例数/总例数×100%。(6)不良反应发生情况。记录两组患者治疗期间不良反应(神志淡漠、嗜睡、头晕头痛等)的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内治疗前后的比较采用配对t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后谵妄持续时间及治疗期间平均睡眠时间的比较 观察组患者术后谵妄持续时间短于对照组,治疗期限间平均睡眠时间长于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后谵妄持续时间及治疗期间平均睡眠时间的比较

表3 治疗前后两组患者谵妄情况的比较分)

2.2 治疗前后两组患者谵妄情况的比较 治疗前,两组患者的CAM量表总分和MMSE量表总分差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后和治疗10 d后,两组的CAM量表总分低于治疗前, 且观察组的CAM量表总分低于对照组(P<0.05);两组的MMSE量表总分高于治疗前,且观察组的MMSE量表总分高于对照组(P<0.05),见表 3。

2.3 治疗前后两组患者凝血指标的比较 治疗前,两组患者的FIB水平、TT、APTT差异无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后,两组患者的FIB水平低于治疗前,TT、APTT长于治疗前,且观察组患者的FIB水平低于对照组,TT和APTT长于对照组(P<0.05),见表4。

表4 治疗前后两组患者凝血指标的比较

2.4 治疗前后两组患者中医证候评分的比较 治疗前,两组患者的中医证候评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后,两组患者的中医证候评分较治疗前降低,且观察组的中医证候评分低于对照组(均P<0.05),见表5。

表5 治疗前后两组患者中医证候评分的比较分)

2.5 两组患者临床疗效的比较 治疗后,观察组的总有效率为93.5%,高于对照组的70.0%(χ2=5.721,P=0.017),见表6。

表6 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.6 两组患者不良反应发生情况的比较 治疗期间,两组患者均未发生严重不良反应,对照组患者有5例因服用奥氮平后出现神志淡漠、嗜睡等不良反应,而观察组未见上述不良反应。两组患者的不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=3.631,P=0.057)。

3 讨 论

髋部骨折多发于老年人群,手术治疗是其主要治疗方式,但受患者年龄、术中麻醉药物及手术创伤等影响,患者容易出现术后谵妄。研究表明,术后谵妄是老年髋部骨折患者常见的并发症之一,其发生多与患者的组织器官代偿功能不足、炎症反应、手术应激有关,若治疗不及时,将增加患者的死亡风险[12-13]。

传统中医虽无术后谵妄这一名词,但根据患者的临床表现,可将术后谵妄归属于“癫证”“狂证”“脏躁”等范畴。术后谵妄为本虚标实之证,由于手术创伤及术后卧床制动等因素可引起老年患者气血运行不畅,导致气血皆虚,气虚、气滞则血瘀。可见,老年术后患者以气血亏虚为本,瘀血为标。虚则神疲乏力,心悸失眠,心神失养;瘀则阻滞水谷清阳物质上输头部,表现为意识模糊、情绪失常、兴奋激动。中医特色疗法耳穴压豆治疗是利用生物全息规律,在患者耳部寻求对应反应耳穴进行刺激,具有活血祛瘀、镇静安神的功效,对治疗术后谵妄具有一定作用[14]。而益气活血养心方可益气养阴、活血祛瘀、养心安神[15]。因此,本研究将益气活血养心方联合耳穴压丸应用于老年髋部骨折术后谵妄患者中,探讨其治疗谵妄的效果。

本研究结果显示,观察组的术后谵妄持续时间短于对照组,治疗期间平均睡眠时间明显长于对照组(P<0.05),表明益气活血养心方联合耳穴压丸能显著缩短患者的术后谵妄持续时间,改善老年患者失眠状态。分析原因可能为,本研究所采用的益气活血养心方以黄芪、人参为君药,补益心、脾、肾之气,使全身气血生化有源,则气血得复;以麦冬、五味子为臣药,滋阴润燥,收敛心气,与君药人参合用,可发挥生脉散补血益气生津之功[15-16];红花、赤芍、川芎、丹参、当归具有良好的活血化瘀之功效;佐以川牛膝可逐瘀通经,补益肝肾;柏子仁、酸枣仁、远志可养血安神;陈皮、半夏可燥湿化痰[17]。上述诸药共用,具有益气养阴、活血祛瘀、养心安神之功效。

研究发现,术后谵妄的发生与手术创伤的刺激相关联,在手术创伤的刺激下,炎症因子及细胞因子释放,导致脑部凝血系统活化,从而形成微血栓[18]。微血栓的形成不仅破坏脑部血液循环,还会损伤患者的血脑屏障,使神经元发生缺血与凋亡,最终导致老年患者术后发生脑功能障碍[19]。本研究中,治疗10 d后,观察组的FIB水平低于对照组,而TT和APTT长于对照组(P<0.05);治疗7 d后和治疗10 d后,观察组的CAM量表总分低于对照组,而MMSE量表总分高于对照组(P<0.05)。这提示采用益气活血养心方联合耳穴压丸对老年术后谵妄的改善效果优于奥氮平。分析其原因:(1)益气活血养心方中的人参可改善老年患者的脑部微循环,降低栓子对脑灌注的损伤,抑制脑内炎症反应;(2)研究表明,采用从川芎中提纯的川芎嗪治疗可以减少老年患者认知障碍的发生[20];(3)益气活血养心方中丹参、川芎、当归等活血化瘀药物,可通过抑制老年患者的脑部炎症反应,以及氧化应激来改善术后谵妄症状。本研究结果还发现,对照组有5例患者因服用奥氮平后出现神志淡漠、嗜睡等不良反应,而观察组则未见上述不良反应,可见益气活血养心方联合耳穴压丸的安全性较高。此外,本研究中,观察组治疗后的中医症候评分及疗效均优于对照组(P<0.05),提示益气活血养心方联合耳穴压丸可改善老年患者的症状,提升临床效果,这可能与中药汤剂与耳穴压豆联合应用,可有效改善老年患者的认知功能和失眠状态有关。

综上所述,益气活血养心方联合耳穴压丸治疗老年髋部骨折术后谵妄患者的效果显著,有利于老年患者术后神经功能的恢复,且安全性较高,值得临床应用推广。但本研究未对术后谵妄患者的具体情况进行分析,且缺乏患者远期预后的随访资料,这些问题有待在后续研究中改进。