运营管理视角下公立医院全面预算管理实践

2024-01-01 00:00:00刘莹莹

航空财会 2024年4期

关键词公立医院；全面预算管理；运营管理

DOI： 10.19840/j.cnki.FA.2024.04.015

近年来，国家关于公立医院管理出台系列意见。根据国家卫生健康委员会《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）、《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔2020〕30号）、《三级公立医院绩效考核指标体系》等文件指引，围绕全面预算管理的医院运营管理体系建设是有效推进医院发展战略、全面落实运营管理目标、质量管理目标和管理提升责任的有力举措。

全面预算管理以实现医院战略目标为基本遵循，通过统筹医院的人、财、物等资源，按照预算指标编制、控制、考核等相关环节，聚焦高质量、高效率、可持续发展的转型目标，有效组织和协调医院各项运营管理活动，不断推进医院综合改革。2020 年，《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）将强化全面预算、建立资源分类配置标准、加强资源调配与优化作为公立医院运营管理重点任务再次予以明确［1］。

案例医院从2017年开始开展全面预算管理工作，经过5 年多的发展，医院逐步拓展全面预算管理内涵，进一步强化全面预算管理引导、决策、支持等作用。

一、管理体系、组织架构及建设目标

（一）全面预算管理体系及组织架构

医院预算是指依据医院整体战略规划和年度计划运营目标而编制的综合反映医院各类经济运行活动状况的全面财务信息，具体包括业务预算、投资预算、筹资预算、财务预算及年度预算报告等。其中业务预算是全面预算的主要支撑，包括医疗业务预算、管理业务预算、财政专项业务预算、科教专项业务预算等。

为确保全面预算管理体系建设工作的稳步推进，医院特设立了四级预算管理组织保障体系。预算管理委员会是医院全面预算管理工作的领导机构；下设预算管理办公室，牵头负责全面预算管理日常工作；第三层级为预算归口管理部门，按照归口事项管理相关预算；最后一级预算科室包括医院所有临床、医技科室以及行政后勤等全部预算责任单元，是全面预算执行层。

（二）运营管理体系及组织架构

运营管理体系建设是围绕全面预算管理体系的支撑体系，医院在近两年的运营管理体系探索建设过程中从专科运营、绩效考核等角度均有所创新，医院对经营管理重要性的认识也进一步提升，运营管理作为过程管理体系，对预算目标实现起到支持作用。

医院运营管理组织架构有两大层级，一级组织架构为运营管理层，主要包括运营管理委员会以及下设运营管理委员会办公室，负责领导、组织、建立、健全医院运营管理组织框架体系及运营管理工作统筹；二级组织架构为运营业务层，主要包括运营业务办、业务运营组和科室运营团队，全力有效指导医疗业务科室提升运营效率，组织做好专科运营分析，为科室业务运营提供支持等。架构图如图1 所示。

（三）建设目标

实现由“资源需求型”预算向“资源配置型”预算的转型［2］，实现财务预算、资金预算与业务预算、项目预算的有机结合。结合运营管理工作，构建专科运营组织架构和专业团队，强化预算目标过程控制及引导，确保预算目标跟踪落实。建立健全预算计划目标考核体系，强化预算目标责任落实与考核，形成预算全流程闭环式管理。通过信息化手段加强预算刚性约束，将财务预算目标与科室经营分析结合，形成动态反馈机制，增强科室在全面预算管理过程中的参与度。形成以预算目标管理为引领、运营管理为支持、预算考核为工具的围绕医院战略目标及年度任务的经济与业务预算管理体系。

二、具体管理实践举措

（一）加强资金预算精细化管理，突出预算管理刚性约束

严格执行资金授权审批规定，明确经费开支范围和标准，完善内部会计监督机制，通过年度资金预算和月度资金计划实现资金管理精细化。全部报销业务均通过信息系统完成，强化资金预算执行与控制刚性。在核算层面，实现系统自动记账，保证会计核算时效与准确性（如图2 所示）。

（二）建立预算目标管理机制，夯实业务预算支撑基础

围绕科室经营情况拆解预算总目标，形成业务预算子目标（如图3 所示），多方面进行预算目标设定，体现过程目标管理。与其他业务管理部门联动，形成医疗、护理、医保等全方位的立体预算目标架构，按照业务板块分别建立《计划运营责任目标管理、专科运营责任目标管理、护理质量责任目标管理、医疗质量责任目标管理》等业务管理机制，组织制定年度预算目标，引导科室业务工作，提升业务运行质量。

除了结果目标导向，从行为过程方面加强考核引导，提升业务管理部门职责履行能力和管理水平，促进业务改善与预算目标达成。

（三）协同运营管理职能，发挥促进预算目标实现的枢纽作用

1. 体系建设

医院围绕国家公立医院运营管理指示，制定《医院运营管理实施方案》，搭建专科运营管理模型（如图4 所示），分业务系列设置业务运营组对接支持科室运营，定期开展专题运营分析会，下沉到科室业务进行点对点的运营分析，挖掘运营问题，组织改进，协助科室预算目标制定、资源计划申请、目标进度分析、业务问题剖析等，通过专科运营工作助力科室预算目标实现。

2. 工作机制

由于预算目标之间存在相互关联、相互制衡的目标，医院组织形成管理MDT模式，通过规律性深入科室，从病例颗粒度分析预算目标偏离的原因，联合药学、医保等部门对科室预算目标执行进行指导，形成协同推进，针对重点问题，形成运营项目，以组团式项目管理模式进行案例改善。

3. 案例列举

（1）全院一张床，开展床位资源配置效率提升

主要措施：出台病床统一管理文件，进一步整合资源，优化工作流程，提高医院资源的管理和利用；建立动态调整科室床位使用机制，床位资源向有病源有潜力的科室倾斜，助力预算目标任务达成。

成果：通过床位资源统一管理，增加床位近30张，盘活床位50张，乳腺外科、胸外科、康复医学科等科室住院业务运行效率大幅提升，住院量同比（2019年）增幅分别为65.51%、34% 和1.7%。

（2）优化核磁检查业务路径，提升检查效率

主要措施：对核磁预约时间较长等问题，运营协助影像科积极解决，延长核磁检查晚间工作时间；落实绩效激励，与医院绩效管理办公室讨论超量补助政策；为充分发挥延长检查时间的高效运行，提高夜间检查密度，协助影像科与医院辅医公司商谈约定劳务购买；会同医务处与重点临床科室召开座谈会，建立“优先检查”绿色通道，提高收治率，缩短平均住院日；会同相关职能部门，加速自助胶片打印机的落地实施；协助推进总务处食堂对科室的支持，提高后勤保障。

成果：核磁检查工作量明显提高，日均工作量由原来的110人次上升至140人次，增幅27.27%；预约时间逐步缩短，原来预约时间约15天左右，改善后几乎达到当天可检查，预约时间保证3 天以内（门诊平均预约时间4 天，住院平均预约2天），缩短预约天数12 天；临床医生及患者的满意度提升。

（3）多角度促进内镜检查效率提升，协助业务预算完成

主要措施：在业务协同方面，与麻醉科沟通，选派长期驻扎麻醉师在胃镜中心开展无痛胃肠镜工作；设备方面，协调采购中心和医学装备处，为消化内镜中心采购3 条电子胃镜检查镜、3 条电子肠镜检查镜和一台独立洗消机；在空间利用方面，协调总务处，缓解候诊空间和诊疗空间不足的问题，协调调用手术室三台输液椅，缓解麻醉恢复室床位紧缺的问题；在流程方面：建立预约沟通协调机制，协调信息中心打破信息壁垒，完成病理报告自助打印功能。

成果：内镜检查预约时间明显缩短，从之前的60天缩短为15天；无痛胃肠镜日均工作量从15台次增加为40台次。

（4）开展不合理医疗费用控制，保证医保资金预算控制效果

主要措施：在医保资金预付金额超支严重的情况下，及时组织医保物价等相关部门组织落实不合理费用增长过速的管控措施，从用药管理、耗材管理、医保药耗比管控三个方面，干预医保总额预付超支对医院的影响，保证年度医疗收入预算完成。

成果：业务量未减少，医保基金申报费用下降，超支分担减少；药耗比、次均费用、人均费用等质量指标更加优化向好；药物球囊耗材管控见效果，FM19 病组（经皮冠状动脉支架置入）DRG 结算例均结余增加；用药管理方面，评估减少整体药费消耗约1，080.75 万元，降低了药品成本。

（四）搭建多维度预算绩效考核体系，提高全面预算的引导性。

预算绩效评价结果的有效运用，是开展绩效评价的目的，更是克服预算软约束的有效途径［3］。将预算考核结果与薪酬改革相结合，逐步从“多劳多得”转向“优劳优得”。

将业务预算与经营目标结合，从门急诊量、出院人次、手术例次、平均住院日、床位使用率、药耗占比等入手，加强业务预算考核，连通业务指标。将成本管控预算目标与业务深入结合，从成本总额控制到单位成本改善，设定床日消耗性材料成本、人员成本占医疗收入比重等单项成本率指标引导科室资源配置。日常支出预算，设定预算执行率、资金计划执行率等；采购预算则从采购业务执行情况、采购完成及时性等方面进行预算绩效考核；投资及修缮等资本预算根据预算执行进度考核；独立经营主体（健康管理中心、社区门诊部等）根据经营业绩预算考核。通过系列预算目标考核体系搭建，有效发挥预算目标的引领作用，重视预算目标执行的结果运用，拓展全面预算管理对医院整体运营及管理体系的决策支持作用。

最后，将预算目标考核结果运用方向适当拓展，与“干部履职考核评价”“人事任免”“评优选先”等结合，进一步丰富全面预算的结果运用，做实全面预算对整体经营与决策的支撑作用。

三、信息系统建设

对于全面预算管理体系的信息化支撑，案例医院从前端、中端、后端分别建立相关管理会计及运营分析系统。

（一）全面预算管理信息系统

全面预算管理系统重点支持医院财务预算、资金预算等经济预算。2019年起，逐步搭建全面预算管理信息化平台，实现预算的全流程管理，形成月度资金计划管理和资金支付审批相融合的一体化信息平台。该信息平台是集预算编制、预算执行、预算预警、预算调整和预算分析为一体的预算信息平台，也是将全面预算管理和资金支付审批管理融合的一体化平台（如图4 所示）。

（二）成本核算一体化系统

成本核算一体化系统重点支持医院及科室成本预算（如图5 所示）。目标是根据国家卫健委颁布的《公立医院成本核算规范》要求，在基于业财融合的基础上实现科室、项目、病种和DRG 全成本核算。满足会计制度要求的同时，有效跟踪医院不同业务类型成本管控指标，达到分级监管，分层管控的管理要求，满足医院全员参与的需求。一体化成本系统完成后，可以将各层级成本信息开放至科室使用，涵盖成本类、收入类、收益类，诊次类、床日类等多维成本分析，有助于医院成本预算管控跟踪。

（三）运营分析决策支持平台

运营分析决策支持平台重点支撑业务预算、投资预算、人力等资源配置预算（如图6 所示）。

目前医院现有的各个业务信息系统相互独立，不同业务系统数据未能充分共享以发挥整体综合优势。对于医院的各级管理者来说，想了解自己分管部分的整体年度计划和预算执行情况，则必须在不同的系统中进行切换查看，而且多个系统中的同一个数据统计还会出现“三个系统三个数”的统计结果不一致现象，在导致医院管理效率低下的同时，有的数据和指标医院只能倒退回到人工采集整理的方式。2022年起，医院组织搭建运营支持系统，跟踪业务预算，支持业务分析，与预算管理系统协同。通过对医院核心业务数据采集与分析，让管理者和科室均可以实时监控医院或者科室当前工作量、收支、临床、质量等方面的信息。在预算制定过程中，根据历史业务数据及发展趋势，形成业务预算目标预计参考；在设备投资、人员新增等资源预算配置方面，建设对应模型支持预算论证；在预算目标跟踪方面，将全面预算管理范围内的资源配置及使用评估情况作为专题展示给科室，分析结果面向考核单元、面向每一位业务创造者、管理者、监督者，提高业务信息在医院内部的透明度，一定程度上有助于科室直观地进行预算目标跟踪，有助于年度目标的达成。

四、建设效果

从2017年启动全面预算管理，到2019年起至今逐步深化全面预算管理内涵，案例医院经过多年的围绕全面预算管理的预算目标—运营管理—绩效考核的体系化建设，已取得比较显著的成效。

（一）使用效果

预算目标全流程管理在医院经营数据方面发挥较大作用，在后疫情时期，精细化运营为医院年度目标实现起到支撑作用。在目标引导上，实现了科室发展目标与医院目标的高度契合，为学科发展与科室运营提供了有效支撑；同时基于资源利用视角，为不断提升资源利用的边际效益打下了基础；另外，预算管理维度的不断细化，为医院实施精细化成本管控创造了条件。

深化医院全面预算管理体系建设以来，通过预算目标上下联动，科室对预算目标的认可度逐步增加。医院需要不断树立预算管理文化，营造预算管理氛围，普及预算管理理念，让人人都能自觉达成预算目标、接受预算监督，从而助推医院精细化管理的触角延伸和政策落地。

通过预算目标过程改善，结合运营管理职能参与科室预算实现过程，避免预算下达和执行两张皮现象，重点关注预算目标执行过程中的问题改善，通过全面预算管理促进业务实质发展。

将预算管理流程及机制实现信息化，深入推进系统化、流程化的预算信息平台建设，形成集预算管理（编制、执行、监控、分析）、资金计划、资金支付（业务报销）管理的全面预算综合管理信息平台，为科室经营信息提供支持。同时，报销模式避免了报销经办人员往返进行审批，极大地方便了职工。

（二）业务数据改善

随着近几年全面预算管理工作的开展，各项运营指标显著提升。

从业务量看，在近两年疫情常态化经营下，门诊业务量连续三年同比改善，住院业务复工复产率较高。从业务收入规模看，在医改大背景下，近两年医疗业务收入规模逐年增加，年度收入预算完成率均100% 以上，完成年度收入目标。从结构看，医疗收入占比从2019年的44.58% 改善为48.8%，收入结构改善显著；出院患者四级手术占比从2019年的15.44% 提升到17.57%，手术难度和质量逐步提升；门诊收入中来自医保基金的比例逐步增加，从2019年的25.87% 到35.21%，医疗服务能力逐步提升。从效率看，平均住院日从2019年的8.65天下降到7.83天，床位周转加速，资源使用效率提升。从2019年开始，国家三级公立医院绩效考核工作逐步开展，国家评价指标从医疗质量、运营效率、持续发展以及满意度评价四个模块展开，其中医疗质量与运营效率指标权重达到70%，案例医院在已公布的连续两年中全国排名均在本系列（无年报组）前20% 左右，有一定竞争力，尤其在运营效率模块，得分率均在95% 左右。

五、启示

（一）落实“真内涵”，促进职能联合

全面预算管理从财务活动转向业务活动，从财务控制职能转化为业务支持、业务引导、目标考核等。通过资金预算管理向业务前端延伸，逐步实现运营管理及全面预算管理协同推进，通过建立运营管理机制，从医院医疗服务、医保管理等业务层面形成业务预算目标，预算管理目标作为预算单元负责人的目标责任书进行下达，强化预算责任单元对预算目标的掌握。

（二）下达“真目标”，加强责任落实

全面预算管理需紧紧围绕发展战略和使命任务，明确各项计划运营目标和要求的管理责任，业务管理部门加强业务归口管理，对上承接医院目标，对下科学制定业务管理指标，目标层层分解严格考核，推进医院医疗服务能力提升，确保国有资产保值增值，不断提升持续健康发展能力。

（三）开展“真帮扶”，加强业务辅助

建立预算目标全程监控措施，通过定时进度分析等多种方式，按照预算实际执行情况，对比分析预算执行进度，及时进行预警提醒。落实运营管理职能，做好预算单元预算目标执行情况及影响因素分析，为预算单元做好业务运营辅导，将全面预算管理对业务的支持作用落到实处，避免“预算目标高高在上、业务开展独立运行”的两张皮现象，助推预算目标达成。

（四）坚持“真考核”，注重结果运用

将年度预算及计划运营目标绩效考核与任期业绩考核相结合，使短期目标与长期发展相统一；将年度预算考核与激励约束相结合，突出预算对业务目标的主导作用，建立健全差异化激励约束机制。提升预算目标考核结果运用多样性，与履职评价、干部任免、评优选先等挂钩，强化预算管理结果对医院运营的决策支持，发挥全面预算管理真正的“管理导向”。

参考文献

[1] 张庆龙. 加强公立医院运营管理的若干思考［J］. 财务与会计，2021（11）：47-49.

[2] 刘雅娟，杨中浩，杨少春. 公立医院全面预算管理的实践探索——以XH 医院为例［J］. 卫生经济研究，2021，38（11）：71-74+79.

[3] 孟冬军，谭华伟. 公立医院预算绩效评价指标体系构建研究——基于层次分析法［J］. 卫生经济研究，2023，40（6）：82-87.

（编辑：赵晴）