基于取象比类探讨痰瘀与糖尿病大血管病变内皮损伤的相关性

洪鑫淼，黄承武，陈奇炜，肖明耿，杨柳清

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

糖尿病为慢性代谢性疾病，临床表现为多饮、多食、多尿伴消瘦，现代医学认为其起病基础在于胰岛素分泌缺陷或胰岛素抵抗。流调学显示，高血糖作为大血管病变高危因素，相比血糖正常者，该病变发生率高达2 倍［1］。糖尿病大血管病变始于内皮细胞损伤，病情进展至后期可导致动脉粥样硬化，同时受累脏器广泛，涉及及心、脑、肾、主动脉、周围动脉等。现代医学采用综合治疗控制大血管病变，包括降糖、降压、调脂稳斑等，疗效肯定，但存在经济负担重、毒副作用多等不足。在整体论治与辨证施治的理论指导下应用中医药进行治疗，具有简、便、廉、验及安全性高等优势［2］。糖尿病归属于中医学“消渴”范畴。痰和瘀为本病重要致病因素，痰瘀痹阻则衍生诸症。取象比类法为古人识物析理的处事思维，其通过对已知事物的性质进行分析，得出意象，再根据已知探求未知，将宇宙万物中具有相似性质的对象纳入同一类，进而研究二者关系，具有普遍性与实用性。本文将从取象比类角度探讨痰瘀和糖尿病大血管病变内皮损伤的相关性。

1 取象比类析微

1.1 内涵 取象比类的提出可追溯至《周易》，《周易·系辞下》言：“古者包牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文，与天地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。”古人通过观天象、察地理、视鸟兽，将自然中最具代表的八类现象分别对应八个卦象，从而创建了八卦，并以此来推演万物［3］。具而言之，即运用观物取象法，将万物之“象”提取后，遵循“同气相求、同类相召”原则进行归纳整合，并根据已知的卦象特性来探求未知事物特性，最终总结为一般规律。这反映了先人对宇宙万物的认识，也是古人智慧的精华。

取象比类的“象”既指表象，即五官所感知之象，亦指意象，即事物隐含的特征和规律。表象易变而意象难变，取象比类法用以抓住反应事物本质的意象类比，以此推演世间万物，并挖掘事物内在规律，是古人认识世界的方法论。《黄帝内经》云：“天地万物者，不以数推，以象之谓也”，该法在中医药领域广泛使用［4］。

1.2 应用 取象比类在中医学的创立与发展中起到重大作用，诸多中医学理论都蕴藏其身影。该思想对疾病的病因认识、病机分析、治疗手段等方面具有启示作用，掌握其可使中医理论更加生动形象化，从而易于被理解与认可。中医学的理论体系源于《黄帝内经》，其中著名的阴阳、五行、藏象学说等，均以取象比类为基础而建立。以五行理论举例，火具有炎热、升腾等特性，四季中夏季赤日炎炎，植物向上生长，长势峻猛，二者意象相似，故可将夏季归为火行范畴，称为夏属火。正如《素问悬解》言：“夏属火而生长，阳气畅茂，此谓蕃秀。”

2 糖尿病大血管病变内皮损伤

2.1 中医病机演变 血管内皮相当于中医学的脉道壁，致其损伤的关键因素为痰和瘀。痰瘀损伤脉道壁的过程大致经历3 个阶段，分别为痰瘀形成前期、痰瘀生成期、痰瘀互结期。脏腑功能紊乱造成津液代谢障碍，聚痰而生，津血同源，痰邪不化则阻碍血液运行，渐生瘀血。痰瘀生成后聚于脉道壁，久则脉厚且窄，管壁受损。

2.2 西医病理变化 内皮损伤为糖尿病大血管病变的关键机制，糖尿病患者体内高血糖及高胰岛素状态会加重血管内皮受损［5］。血管内皮受损的病理变化大致可分为3 个阶段，分别为血管舒张功能障碍期、泡沫细胞形成期和动脉硬化期。糖尿病患者体内氧化应激、炎症损伤、内质网应激等反应剧烈，造成舒血管因子释放减少，缩血管因子释放增多，血管舒张功能下降。此外体内趋化因子数目增加，诱导巨噬细胞聚集，其通过吞噬低密度脂蛋白而生成泡沫细胞。泡沫细胞不断堆积于血管壁上形成斑块，使管壁变厚变硬，此即进入动脉硬化期［6］。

3 内皮损伤与痰瘀的相关性

消渴痰瘀形成的3 个时期与糖尿病内皮损伤的3 个阶段具有诸多相似之处，下文将运用取象比类法分别将二者进行类比，探索其相关性。

3.1 痰瘀形成前期 痰瘀形成前期，脏腑功能已然失调。《景岳全书》言：“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾。”脾为后天之本、气血生化之源，五谷入胃，必因于脾，乃得化为精微并输送于全身以濡养机体。糖尿病患者多饮食不节，嗜食肥甘，损伤脾胃功能而内生积滞，食糜不化会进一步加重脾胃负担，故本病患者脾常不足。此外，肺脾关系密切，二者相辅相成。从五行上看，《医碥》云：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益。”肺居高位，五行属金；脾居中央，五行为土。脾土生肺金，肺赖脾养之，二者具相生关系。从功能上看，《素问》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾胃运化精微，多赖肺之宣降，方能行于诸身，内而四肢百骸，外而肢体经络。肺的宣降正常发挥，亦靠脾之资助。肺所需之津液，也源于脾。因肺脾二脏相互影响，故糖尿病患者多由脾及肺，造成肺脾俱虚。

一方面，肺失宣降，脾失健运，津液输布失常，不循常道，与精微物质一同停于脉道内，影响脉道舒缩。另一方面，脉者，行分肉之间，为营气之道，实亦为肌肉也［7］，《素问·痿论》言：“脾主身之肌肉”，可知脾与脉关系密切。故糖尿病者脾不足可致脉道异常、舒缩失职。这与糖尿病高血糖造成内皮功能紊乱的机制相似。内皮细胞为覆盖于血管壁内侧的单层扁平上皮，呈多边形，细胞边缘呈锯齿状，彼此嵌合。内皮细胞可合成和分泌多种生物活性物质，如舒血管物质一氧化氮（NO）、前列环素和缩血管物质血管紧张素、内皮素等以调节血管正常收缩和舒张，维持血管张力以调节血压［8］。糖尿病患者血糖代谢紊乱，体内存在持续高血糖状态。高血糖时体内果糖、戊糖、葡萄糖-6-磷酸等物质与蛋白质发生非酶促糖基化反应时，经瀑布联级反应生成糖基化终末产物（AGE），AGE 可沉积于内皮细胞下胶原蛋白与基底膜蛋白上，消耗NO，同时使NO失活，进而引起NO 依赖性血管内皮舒张障碍［9］。基于取象比类理论分析，肺脾失用致津液大量停积脉内，影响脉道舒缩与高血糖致血管内皮舒张功能下降具有高度相似性，故二者可进行类比，具有相关性。进一步推测痰瘀形成前期相当于血管舒张功能障碍期。

3.2 痰瘀生成期 随着病情进展，肺脾功能日益趋下，津液滞留愈发严重，顽邪渐生。《罗氏会约医镜》言：“阴之清者为津液，阴之浊者即为痰。”说明质清为津，质浊为痰，二者相互影响，特定条件下互相转化。《医述》载：“痰，即人之津液，无非水谷之所化。”进一步指出痰与津液异名同类，均来源于水谷精微，实为一也。肺脾失调，气虚不运，大量津液聚于体内，渐变浑浊，转而为痰。《景岳全书》载：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”肾为水脏，具调节水液代谢功能。《名医汇粹》：“肾气温则客水亦摄而归真水，肾气寒则真水亦从而为客水”，肾气温则痰饮得化，转为津液；肾气不足则津液滞留，聚为痰饮，肾脏在痰邪胶固中起着重要作用。糖尿病无法治愈，故随病程迁延，多累及于肾，造成肺、脾、肾俱病。

痰瘀互为因果，痰浊生成会导致瘀血生成，瘀血生成又促进痰浊化生。一方面，《医碥》载：“痰能滞气，勿谓不能作胀。”痰浊内生致气郁诸症。气为血之帅，血赖气以行，故气郁日久致瘀血化生。同时，痰邪亦可径直注于脉中，影响血液运行，阻络成瘀。另一方面，《血证论》云：“血积既久，亦能化为痰水。”浊瘀不散，亦可生痰。如《灵枢》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”津血同源，二者互相转化。血行不畅则津液不布，进而凝聚成痰。痰瘀生成后行于脉内，随气血运行周身，易吸附于管壁上，损伤脉道。这与血管内皮损伤时的西医机制相似。糖尿病患者存在氧化反应剧烈、糖脂代谢异常、高血糖的内环境等问题，这些因素均可诱发慢性炎症，造成细胞间黏附分子、C 反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）等释放与聚集，引起内皮细胞损伤［10］。此外，糖尿病患者体内趋化因子数目增加，白介素-6、TNF 刺激单核细胞和淋巴细胞从胞外进入动脉内，转为巨噬细胞，其通过摄取大量氧化型低密度脂蛋白而生成泡沫细胞，在黏附分子的作用下停留于内皮细胞上，最后形成动脉斑块［6］。据取象比类法分析，痰瘀生成后易趋附于脉道壁与泡沫细胞形成后易停留在血管内皮上具有高度相似性，故二者可进行类比，即具有相关性。进一步推测痰瘀生成期相当于泡沫细胞形成阶段。

3.3 痰瘀互结期 《黄帝内经》言：“脾濡则脉厚。”本病脾胃已虚，输送津液能力下降，大量津液聚积致痰饮不断产生，瘀血亦不断生成，二者胶固难化，互相搏击，随血液窜流全身，源源不断附于脉道内壁，久则脉渐厚，脉厚则硬而道窄，气血运行严重受阻。此外，正常脉道内壁光滑无痕，血液顺壁而走，流速较快。痰瘀黏附于脉内后，脉道多处增厚，似沟壑起伏、凹凸不平。故此时血液流过，易停积于脉壁，加重脉道损伤。这与内皮损伤后血小板及凝血功能异常相似。内皮细胞完整使血管系统维持非凝血状态。其能产生多种因子，主要抗血小板的物质包括前列环素（PGI2）、NO。当血管内皮受损时，PGI2 和NO 的合成、分泌和生物利用度下降，抑制血小板聚集作用减弱，内皮细胞转向促凝表型，表现为凝血和纤溶异常，形成血栓［11］。

痰瘀大量结于脉道壁内，与其合为一体，导致脉道僵硬，腔道缩小，气血不通，酿生脉痹，化为脉搏坚。所谓“搏”为搏击或搏动意思，“坚”即坚硬或挺直之意，这与动脉硬化时的西医机制相似。糖尿病患者随着病情进展，血管内皮严重受损，泡沫细胞不断生成，平滑肌细胞也从动脉壁中层进入动脉壁内膜，并于此处不断增殖。同时结缔组织、弹性组织、血栓、胆固醇结晶、细胞碎片等也积聚于血管内皮上，共同形成斑片状沉积物，随着沉积物变大，并相互融合，更加突出于内膜面则发展为动脉粥样硬化［12］。据取象比类法分析，痰瘀聚于脉道壁上形成的脉搏坚与西医对硬化的动脉血管描述不谋而合，故二者可进行类比，具有相关性。进一步推测痰瘀互结期相当于动脉硬化期。

4 结 语

糖尿病大血管病变以内皮细胞损伤为核心机制，病情进展至后期可发展为动脉硬化，是导致患者生存质量下降的主要因素。本文基于取象比类法，从痰瘀生成的不同时期及血管内皮损伤的不同阶段，分别探讨二者的相关性，最终认为痰瘀与糖尿病大血管病变内皮损伤具有紧密的相关性。