吴炳煌教授运用特定穴、董氏奇穴及“运指法”防治冠心病心绞痛经验总结

洪秀娥，张霖云，徐 欣，林荔君，林银英，吴明霞

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）心绞痛的主要症状包括阵发性或持续性胸部闷痛，伴或不伴心悸、气短、汗出、乏力，甚者疼痛可向左肩背部、前臂部、胃脘部放射，喘息不能平卧，属中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。冠心病是世界上病死率和残疾率最高的疾病之一。目前中国冠心病患者约有1 100 万人［1］，且发病年龄呈年轻化趋势［2］，严重威胁人们的身体健康。针灸与冠心病二级预防用药的联合使用可极大改善患者的生存质量，且安全性良好，因此，进一步探索针灸防治冠心病的经验势在必行。

吴炳煌教授是福建省名老中医，全国名老中医药专家学术继承指导老师，从事中医临床、教学、科研工作五十余年，擅长运用“运指法”调理冠心病心绞痛，通过针刺结合“运指法”在防治冠心病心绞痛方面取得了较好的疗效，可在一定程度上减缓患者临床症状，降低心绞痛的复发率。笔者有幸跟师学习，现将吴师治疗胸痹的临床经验总结如下。

1 病因病机

“胸痹”一词首见于《黄帝内经》，记载了本病的病因、临床症状以及“真心痛”发作时的具体表现。《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”指出了本病的病程进展及预后，提示其凶险。张仲景的《金匮要略》首次提到“胸痹心痛”。目前，由国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组进行相关诊疗规范的制订，最终将“胸痹”与“冠心病”进行中西医病名的对等，并被中医临床、科研的医务工作者沿用至今。中医学对胸痹心痛病因病机的认识，历代医家均有阐述，且多从寒凝、痰浊、血瘀进行病因病机分析及辨证诊治，侧重于祛邪治标。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气篇》记载：“阳微阴弦，即胸痹而痛……所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。指出胸痹心痛的病因病机为“阳微阴弦”，本病为本虚标实之证。胸痹心痛的主要病因为外邪侵袭、内伤七情、饮食不节以及年老体衰等诸多因素，由此引起阳气虚衰、胸阳不振、痰浊瘀滞、痹阻心脉，最终发为胸痹心痛。

2 治疗方法

2.1 病位在心，从心脾论治 吴师认为胸痹病位主要在心，但与脾密切相关。中焦气机为人体一身之枢纽所在，病久均可引起脾胃受损，导致中焦气机不畅或郁滞，进而引起全身气机紊乱，脾胃运化功能失调，久则出现“痰”“瘀”“虚”的表现，上焦之心肺气机随之不足或郁滞，出现胸痹症状可能。现在研究表明，消化系统及心血管系统均由植物神经支配，经不同的化学递质引起不同的生理或病理改变［3］。胸痹心痛为本虚标实之证，应急则治其标，缓则治其本，除了从心论治外，还应从中焦脾胃调治。

2.2 精简取穴，善用特定穴 特定穴具备内涵精深、结构严谨、形式固定、内容系统、治疗范围广泛、取穴少而精、临床疗效显著等特点。吴师在治疗胸痹心痛时多从心脾论治，故多选用手厥阴心包经、足阳明胃经、足太阴脾经等特定穴。常用穴位如内关、公孙、曲池、足三里。内关、公孙为八脉交会穴配穴法，心包属火，脾属土，故内关与公孙上下配伍属五行相生（火生土）配伍法，二者相配，善治心、胸、胃疾病。内关是手厥阴心包经之络穴，其病候为“实则心痛”，心包代君受邪，主治心痛，又是八脉交会穴，与阴维脉相通，“阴维为病苦心痛”，是治疗胸痹心痛之要穴，不论寒热虚实皆可用之；又兼治其他四脏之病，如《灵枢·经脉》云：“起于心中，出属心系，下隔络小肠”。心系，是指心与肺、脾、肝、肾相联系之络脉，可见心为五脏六腑之大主，故内关可治疗五脏之疾引起的所有胸痹心痛。公孙为足太阴脾经络穴，通足阳明经，一穴通两经，可健脾和胃，其通冲脉，“冲脉为血海”，心主血脉，二者之间联系密切，又“冲之为病，逆气而里急”，可见冲脉也可治疗心之里急出现的心痛表现。因此，公孙与内关均主心之痛证，故两穴相应配伍以治胸痹心痛。另外“合治内腑”，取多气多血之手足阳明经合穴以调气血，如曲池为手阳明大肠合穴，与足阳明经同气相求，和胃经合穴、胃之下合穴的足三里相配，可补益气血、健脾和胃。上述四穴合用，共奏行气宽胸、益气养血、活血通络之效。

同时，还可根据患者病情的缓急兼症，选用手少阴心经、手厥阴心包经阴之郄穴，即阴郄和郄门，二穴合用，善治心脏急症。膻中也是临床常用穴之一，既是心包之募穴，又是气会，具有化瘀止痛功效。若患者为阳虚寒凝证，则取神心俞、至阳、神阙、命门等穴，酌情予灸法温阳散寒；气滞血瘀证可加太冲、血海以行气活血通络。此外，奇穴在治疗疑难杂症方面有特效，如位于手厥阴心包经上、曲泽穴下5 寸的肺心穴，善于调节心肺功能，有强心益肺作用，为吴师临床常用之经验效穴。董氏奇穴在调理机体气血方面，效果甚佳，也是常用配穴的选择之一。

2.3 注重调护，防治结合 从“治未病”理论出发，应用“运指法”进行胸痹的日常调护，可大大提高患者的心肺功能，减少疾病的复发。吴师强调，需从心理、饮食、起居等方面对胸痹患者进行专业的护理指导，促进患者积极主动地配合治疗。吴师受民间“十指连心”的启迪，结合经络学说理论创立了“运指法”，历经40 余年的临床实践，不断总结和完善，在防治心血管疾病上疗效显著，具有安全、有效、便捷等优势，甚至可作为临床救急手段之一。“运指法”，又称十指功，属于推拿复式手法。本功法以拨拉、点、按、揉手法为主，刺激部位为十个手指及内关、劳宫，而十指连心，手三阴经、手三阳经的起止穴均在十指末端（十二井穴），十宣穴也在十指尖，这些特定穴均是治疗高热、抽搐、昏迷的常用要穴，故通过拨指点穴达到宽胸理气、调气行血的作用，从而直接影响左心功能状态，对心血管疾病具有良性的双向调节作用［4］。

“运指法”准备动作：双手合十，盘腿端坐，闭目合口，呼吸均匀（16～20 次/min），精神集中，意守丹田，双手掌摩擦至掌心发热。操作步骤：① 将一侧食指和中指屈曲成钳状，紧夹对侧小指掌指关节前端，先左右，后上下，由指根部向指尖用力拉拔各1 次，以指端感到有温热胀感，甲床充血潮红为度；继而依次从无名指至拇指按前法各运指1 次，两手交替。② 用拇指尖点按劳宫至出现酸胀麻向双侧传导，近端至腕管、远端至中指端，继续点揉81 次，两手交替进行。③ 用拇指尖点按内关，至出现局部酸胀麻向双侧传导，近端至肘部或腋下，远端至掌心，继续点揉81 次，两手交替进行。患者根据上述操作步骤，每天早晚各操作1～2 次。

病案介绍

陈某某，男，77 岁，于2019 年9 月25 日初诊。主诉：反复胸闷痛9 年，加剧2 d。病史：患者缘于9 年前反复出现胸闷痛发作，部位在心前区，范围约巴掌大小，无向左肩臂放射，常于活动后出现，持续数分钟，休息可缓解，于外院诊断“冠心病”并行“冠脉支架植入术”，术后仍有活动后胸闷痛。7 个月前突发晕厥，再次行“冠脉支架置入术”，术后胸闷痛无明显好转，诊断“不稳定型心绞痛”，多次住院经药物抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗后，症状略有改善。2 d 前胸闷痛再发，部位范围同前，疼痛较前剧烈，伴冷汗出、呼吸困难，随即晕厥，家人急予舌下含服“硝酸甘油”，后意识转清，前后持续约2～3 min，自觉胸痛缓解，胸闷时作，于外院住院治疗，期间为行针灸治疗请吴师会诊。辰下症：神清，胸闷，四肢乏力，纳可寐安，二便调，舌质暗苔薄白，脉沉细。心率：76 次/min，心律齐。既往有“高血压病”“慢性萎缩性胃炎”病史。2019 年9 月24日颈部血管彩超示：① 双侧颈动脉内-中膜增厚；② 双侧椎动脉未见明显异常。心脏彩超示：① 经皮冠状动脉介入术后；② 主动脉瓣反流++，二尖瓣反流+；③ 左室舒张功能减弱。冠状动脉CT 血管造影示：① 右冠状动脉主干钙化，左冠脉支架置入术后改变；② 左冠状动脉主干、前降支、左旋支分别见支架置入术后改变，支架区管腔密度不均，隐约见低密度影，请结合临床；③ 冠状动脉CT 血管成像示冠脉非支架置入区管壁毛糙，考虑轻度粥样硬化（如上）。西医诊断：① 冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入后状态，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA 分级）；② 高血压病；③ 慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胸痹心痛；辨证：气虚血瘀证；治则：益气活血、宽胸止痛。处方：① 开天门（重点按揉百会、脑清穴）、鼻翼（双）、玉火（双）；② 双侧曲池、肺心穴、足三里、内关、公孙；③ “运指法”，每日2 次，早晚各1 次；④ 点按鱼际（双）、中冲（双）、内关（双）。

2019 年9 月30 日二诊：胸闷痛明显改善，守上方，心俞穴触及压痛，予局部刺络放血拔罐治疗后，患者诉当晚入睡期间再无憋闷感，夜寐安。

2019 年10 月9 日三诊：症状进一步减轻，现日常活动时无明显不适，予办理出院。出院后随访半年，均未再发胸闷痛、晕厥。

按语：该患者此前曾有长时间劳作史，有胃病史，素体脾胃气虚，气虚则运血无力，久则瘀血内生，不通则痛，发为“胸痹”；气虚则推动无力，故见四肢乏力；其舌脉均为一派气虚血瘀之象。本病病位在心、脾，病机为脾胃气虚，气虚血瘀，胸阳受阻，病性属本虚标实。选穴上取八脉交会穴对的内关和公孙，可宽胸理气、益气活血；取多气多血之手足阳明经的曲池和足三里来补益气血、活血通络；经外奇穴肺心穴调肺益心；心俞穴为心之背俞穴，善治心脏、神志疾病，可宽胸理气、宁心安神。《灵枢·厥病》言：“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。”故取鱼际治疗胸痹。董氏奇穴玉火及鼻翼二穴均为镇痛要穴，玉火善治血虚、血瘀所致之各种疼痛，鼻翼善治气虚、气郁所致之各种疼痛，二者合用气血双调，对于气血虚实之证均可治疗，具有提神醒脑、消除疲劳的功效。此外，该患者多次发作晕厥，内关结合中冲为心包经井穴，可清心理气、醒脑开窍，结合现代医学解剖知识，选用风池、脑清穴疏风止晕、醒脑开窍。脑清穴为经外奇穴，位于风池穴稍内上方压痛处，其与风池穴均处于椎-基底动脉附近，通过适当手法按揉可明显改善脑功能，起到提神醒脑的作用。

3 结 语

针灸在调理冠心病心绞痛方面具有良好优势，其毒副作用少，简便有效，患者更易接受及坚持。吴师认为冠心病心绞痛的调理应从心脾入手，强调用穴宜少而精，选用特定穴、奇穴，并结合“治未病”理论，嘱患者进行“运指法”等保健手法，达到“既病防变，瘥后防复”，进一步提高胸痹心痛患者的生存率及生存质量，降低疾病的复发率。