复发性气管食管瘘患者行瘘口封堵术治疗的护理

王育梅，吴晓敏

（中日友好医院消化内镜中心，北京 100029）

气管食管瘘(tracheoesophageal fistula，TEF)指各种因素导致气管与食管之间异常相通的一种疾病，分为先天性和后天获得性2 种，其中先天性气管食管瘘多和食道闭锁相伴随，发生率约为1/3 500[1]，后天性食管气管瘘多见于气道恶性肿瘤、肺癌、外伤、食管异物、气管插管等患者。TEF 主要临床表现为进食或吞咽后阵发性呛咳、反复肺部感染，阵发性咳嗽、咯血等，如不积极治疗，其中位生存期仅l～6周[2]。食管瘘治疗原则是确定瘘口位置、恢复食管连续性，同时，预防和控制感染，进行脓腔引流，并保证充分的营养供应[3]。目前外科手术是治疗TEF 最主要的方式，但术后常发生胸腔感染、出血、支架滑脱等一系列并发症，其中以食管气管瘘复发(recurrent tracheoesophageal fistula，rTEF)的处理尤为困难，近年来内镜治疗rTEF 有一定的创新和突破，主要包含内镜下瘘管去上皮化及粘合剂封堵、鼻-空肠营养管置入、瘘管钳夹、自膨式食管覆膜支架、真空辅助闭合系统、内镜下缝合等，具有创伤小，手术过程快，费用低，麻醉要求较低等优势[4]，上述方法可单独使用也可组合使用，安全性及有效性明显增高。

2023年4月24日我院收治1 例先天性食管闭锁术后合并气管食管瘘患者。在多次全麻支气管镜下行富血小板血浆气管食管瘘封堵治疗失败后，由内镜中心联合呼吸介入中心在内镜下应用氩气行“瘘管去上皮化+钳夹术”治疗，效果明显。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者男性，27 岁，主因“间断咳嗽、咳痰、发热10 余年，阵发性呛咳4年余”，于2023年4月24日收入院。患者2012年无明显诱因出现咳嗽、咳黏白痰，行胸部CT诊断为支气管扩张。2018年因症状再次加重，就诊我院。经胸部CT、肺功能、支气管镜检查后诊断为：气管膜部憩室、气管食管瘘、气管支气管炎症性改变。完善胃镜及上消化道双重造影后均未见明显瘘口，予抗感染治疗后，症状好转出院。2018年—2022年间患者进食后呛咳明显，吞咽时哽咽感，伴咳嗽，咳少量白痰。2022年7月患者咳嗽咳痰加重，伴发热，体温最高40℃，伴活动后气短，就诊于我院，胸部CT 提示左肺上叶、双肺下叶多发支气管扩张伴感染，右肺中叶肺不张，食管中上段明显扩张，气管后方憩室可能。先后7 次行全麻气管镜下富血小板血浆气管食管瘘封堵或氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）治疗。复查气管镜仍有小瘘口存在，于2023年4月25日在静息复合麻醉下行支气管镜联合胃镜下瘘口封堵治疗，过程顺利。术后2d 顺利出院。出院诊断食管气管瘘、气管憩室、支气管扩张症合并感染、先天性食管闭锁、后天性食管憩室、食管术后。3周后胃镜、支气管镜双镜复查：支气管镜下从憩室注射美兰生理盐水，观察食管腔未见美兰着色；距门齿26cm可见上次治疗瘢痕，光滑，未见溃疡及新生物。

2 手术过程

2.1 患者准备

入院后完善血常规、术前、肝肾功能、凝血项目、心梗四项等项目检查，嘱患者禁食水4～6h，至少留置静脉通路1条，予心电监护、吸氧，协助患者取平卧位。

2.2 用物准备

电子胃镜（奥林巴斯GIF-Q260J），和谐夹(南京微创ROCC-D-26-195)若干，0.9%氯化钠100ml，亚甲蓝注射液，注射器，纤维支气管镜，急救药品，爱尔博VIO300D 电切机等。

2.3 手术过程

2023年4月25日在静息复合麻醉下行支气管镜联合胃镜下瘘口封堵治疗，经口插入气管插管接麻醉呼吸机辅助通气，经气管插管转换口进纤维支气管镜，以2%利多卡因于声门及隆突滴药，镜下所见：会厌部正常，声门开启如常，气管下段近隆突，膜部可见憩室样改变，憩室内可见较多黄白色黏稠分泌物，吸净后可见憩室内小瘘口，局部喷洒稀释的亚甲蓝盐水，胃镜下距门齿25cm 食管壁可见亚甲蓝盐水从瘘口流出。经纤维支气管镜从瘘口送入黄斑马导丝，可从瘘口穿出约3mm。电切机选择APC 模式，设置流量1L/min，最大功率30W，经胃镜活检孔道送入氩气喷管，予瘘口内及周边进行氩气刀烧灼，进行局部“去上皮化”，注意烧灼深度及范围，促进局部肉芽组织形成，创面予3 枚钛夹夹闭，再次经气管插管注入亚甲蓝，胃镜观察食管内无蓝色液体漏出，确认瘘管封闭，观察无活动性出血后退镜。

3 护理

3.1 术前评估

术前需判断吻合口瘘的发生部位，瘘口直径及位置，是否合并食管狭窄，肺部感染情况及其他合并疾病或畸形存在的可能。其他评估包括抗凝药物使用情况、感染情况、心理状态、营养状态、管路情况等。

3.2 术中配合

患者先后多次应用富血小板血浆行气管食管瘘封堵治疗，效果欠佳，此次应用氩气行“瘘管去上皮化+钳夹术”治疗。内镜医师充分暴露瘘口周围视野时，配合者经活检孔道快速送入金属夹，从瘘口一侧开始夹闭，不断调整角度，使夹子与创面呈一定角度，增大接触面积，对好目标位置后不要着急释放，应由术者适当给负压，配合者往前轻送和谐夹，确保夹子夹实，深度达到黏膜下肌层为宜，随着操作者下达指令，配合者随即释放，根据创面逐个夹闭瘘口边缘皱襞，相邻金属夹尽量靠近，做到无缝隙夹闭瘘口[5]。内镜操作精细复杂，包括正向及反向操作，护士应熟悉内镜基本原理，掌握各种附件的使用技巧，操作中不可操之过急，应做到精准配合。

3.3 个体化护理

3.3.1 呼吸道管理

气管食管瘘患者由于气道与食管相通，食物和唾液、胃内容物会误吸入气管，引发肺部感染。保持床头提高30°～40°，可有效防止胃液及食物反流。指导患者正确雾化及排痰，协助有效咳嗽及翻身拍背，痰液黏稠不易咳出时考虑应用支气管镜吸痰。支气管镜吸痰时应提前半小时遵医嘱使用利多卡因雾化吸入，降低进镜时患者恶心、呕吐、剧烈咳嗽等不适，操作过程中动作轻柔，严密观察生命体征、血氧饱和度和病情变化。平时加强体温监测，观察有无咳嗽咳痰等症状，预防肺部感染。

3.3.2 营养支持治疗

早期实施肠内营养，既提高肠内营养耐受性、预防误吸，又能改善患者营养状况、降低并发症和病死率。该患者前白蛋白119.2mg，体重指数14kg/m2，NRS2002 营养筛查评分为4 分，重度营养不良。邀请营养科会诊，制订个体化营养支持方案，早期经胃镜辅助下行鼻空肠管置入术，应用营养泵泵入营养液，起始20～30ml/h，无不适症状后逐渐增量,目标热卡：25～30kcal/（kg·d）。营养液温度维持在38℃～40℃，鼻饲过程中适当抬高床头，严密观察不良反应如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等，及时对症处理。鼻饲前需检测胃残余量，当残余量＞200ml 时应暂停鼻饲，顺时针按摩腹部，效果不佳时可遵医嘱予胃肠动力药或小茴香热敷[6]。及时记录患者每日肠内营养液种类、目标总量、实际入量、泵入速度、不适症状等，有效控制营养液输注的剂量、速度、时间，减少患者腹泻、血糖波动，改善患者肠内营养耐受性，提高治疗效果。封堵术治疗后，钛夹一般1～2周后自然脱落随大便排出，在此期间为减少食物对钛夹的拖拽，指导患者持续空肠营养管鼻饲。出院后2 周遵医嘱混合喂养，可经口进食米汤、菜汤少许；出院后3 周进食米粥、鸡蛋羹、面片等半流食，忌辛辣刺激及粗纤维食物；出院后1个月停止肠内营养，恢复普食。

3.3.3 空肠营养管护理

为改善患者营养状况，封堵术前后均需留置鼻空肠管，长期带管既影响患者生活质量，又有堵管、脱管、移位等风险[7]。管路维护成为护理重点，具体如下：①做好管路滑脱的风险管理。告知患者留置管路的重要性；妥善固定，防止打折，活动时避免牵拉；做好管路标识，标记置入深度；严格交接班；如发现潮湿松动，应定时更换固定贴；若发生管路移位、脱出等情况，通知医师及时处理。②保持管路通畅。鼻饲前后要用温开水30～50ml 冲管，防止营养液或药物黏附于管壁造成堵塞。建议用营养科推荐的营养液，防止自制营养液因颗粒大导致堵管。加强口服药研磨，预防堵管。一旦堵管，可用碳酸氢钠溶液30～50ml 反复低压冲洗或负压抽吸，严禁高压冲洗以免管路爆裂，必要时重新留置鼻肠管。置管期间加强口腔护理，预防感染。

3.3.4 心理护理

患者因知识缺乏、反复就医存在焦虑，需加强心理疏导。术前对患者讲解相关疾病知识和手术过程，介绍内镜治疗此类疾病的成功案例。术后制订个体化护理方案，指导患者加强自我管理，教会患者及家属鼻饲的方法，反复强调预防管路滑脱，并指导其记录每日营养情况表，做好家庭营养护理，必要时给予远程指导。告知患者复诊时间及出院注意事项，定期随访，嘱患者如出现脱管或再次出现呛咳、胸闷、发热、咳嗽加剧等情况，一定及时就诊。

3.3.5 内镜治疗潜在并发症护理

内镜治疗潜在并发症主要包括出血及穿孔，术后应密切观察患者的生命体征、呕吐物及大便的颜色、性质和量，如有活动性出血立即报告医生，并给予相应处置，尤其警惕迟发性出血的发生[8]。还应观察患者有无吞咽困难、颈部肿痛、颈部皮下气肿、发热等食管穿孔表现，有异常及时处理。该患者未发生出血及穿孔等并发症，术后2d顺利出院。

食管气管瘘患者一般病情危重、全身状况较差、多合并肺部感染，早期营养支持治疗是术后感染控制、瘘口愈合的前期保证。内镜下治疗复发性气管食管瘘具有创伤小、恢复快、手术和住院时间短、费用低、可反复操作等优势。该患者术后恢复快，未发生并发症,术后3周复查时钛夹脱落，瘘口完全闭合，局部可见治疗瘢痕，黏膜光滑，术后6 周复查时拔除空肠营养管，营养状态恢复良好，瘘口完全封闭无异常。本例通过多学科合作，早期的营养支持、积极的抗感染治疗、精心的围术期护理减轻了患者痛苦，提高了舒适度及满意度，促进了患者的早日康复。