终末期心力衰竭患者行心肌收缩力调节器植入术的护理

徐永慧，王 敏，周 梦，徐晶晶，刘 梅，牛利巧

（中日友好医院心脏科，北京 100029）

多种先、后天疾病或诱因长期交互作用可引发慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF），中国成人患病率接近1%，现症患者超过1 000 万。CHF 是各种心脏病难于避免的共同转归，CHF 患者住院30d 死亡率高达5.4%，5年生存率低于癌症，绝大多数患者经历病情加重—住院—病情好转—出院—病情再加重—再住院和再出院，直到终末期的恶性循环[1]。尽管近年来新药物、新技术层出不穷,但心衰的治疗仍然是一大难题。心肌收缩力调节器(cardiac contractility modulation，CCM)可以通过延长动作电位平台期增加钙离子内流,激活肌钙蛋白增强心肌收缩力，改善心衰患者心室重构和心肌收缩功能的作用，已成为心衰治疗的新利器。2023年3月24日，我院心脏科完成了首例心肌收缩力调节器的植入,开启了中日友好医院治疗心力衰竭的新篇章。在CCM 植入术围手术期实施了有效的护理措施，现将护理经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者男性，78 岁，主诉：胸闷、喘憋伴下肢水肿2月余。入院诊断：慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级、肺部感染、高血压3级（极高危）。患者入院时平地可行走20m 左右，双下肢中度可凹性水肿，夜间无法平卧休息。超声心动图：左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）27%,左室壁运动普遍减低，左室舒张功能减低，右室壁运动减低。胸部CT 示：间质性肺水肿，左心增大，双侧胸腔积液。心脏核磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）：全心增大，左心房、左心室增大为主，左心室射血分数27%，二尖瓣、三尖瓣见少许反流。既往病史：高血压、糖尿病、完全性右束支传导阻滞。

1.2 治疗经过

患者入院后遵医嘱给予双侧胸腔积液穿刺置管引流，托拉塞米、沙库巴曲缬沙坦、恩格列净、美托洛尔抗心衰及左西孟旦改善心脏收缩功能等治疗。但患者心衰症状改善不明显。后经医生讨论：患者为终末期心衰状态，CMR提示左室室间隔纤维化程度轻，心尖无明显纤维化灶，无心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）指征，符合心肌收缩力调节器（(CCM)）植入的适应证。CCM 主要用于QRS 时限＜130ms，LVEF 值在25%～45%，NYHA分级≥Ⅲ级的心力衰竭患者[2]。

医生与家属充分沟通后签署手术知情同意书。患者入导管室，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，行右侧腋静脉穿刺，沿穿刺点下方完成囊袋制作，沿右侧腋静脉分别将心室电极1（RV1）与心室电极2（RV2）放置于高位及低位右室间隔，测试：RV1阈值1.2V，阻抗1360Ω，R波高度12.0mV；RV2 阈值1.0V，阻抗1400Ω，R 波高度11.0mV。连接电极与脉冲发生器，局部固定，逐层缝合切口。术程顺利，术中患者无不适主诉，术后安全返回病房。

2 护理

2.1 术前护理

心理护理：目前国内CCM 处于起步阶段，患者和家属知识严重缺乏，护士向患者介绍国内应用现状，分享成功案例。告知手术方法与起搏器大致相同，过程约1h。通过有效的沟通交流与患者及家属建立良好的护患关系，能使其在治疗过程中积极配合[3]。完善术前检查：遵医嘱抽取血标本，包括肝肾功能、血常规、心梗四项等。完善辅助检查，包括心电图、心脏彩超、胸部CT、心脏核磁等。术前签署知情同意书。术前准备：CCM的术前准备与传统起搏器术前准备无明显差异。

2.2 术中护理

术中病情观察尤为重要，一定要提前备好抢救仪器及抢救物品。密切观察患者的病情变化，如患者有无出现胸闷、气促、出汗、皮肤湿冷、烦躁不安等心衰症状。同时保持静脉通路的通畅，严格无菌操作。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察，预防并发症

术后给予持续心电、血压、血氧饱和度监测，严密观察患者生命体征的变化，特别注意心电图变化，正常可见CCM电刺激信号，如出现异常考虑是否为电极脱位。由于患者基础疾病多，心功能差，术后应密切观察患者病情变化，做好随时抢救的准备。责任护士应注意倾听患者主诉，如患者有胸痛、心悸、大汗、呼吸困难、烦躁不安等主诉时，应及早判断，考虑是否出现心包填塞、肺栓塞、急性心梗、气胸等并发症，并及时通知医生。术后24h 内遵医嘱再次给予抗生素静脉点滴，预防伤口继发感染。CCM其它相关并发症还包括瓣膜损伤、医源性室速/室颤、室间隔血肿等。故术后护士应加强巡视，做好记录，如有异常及早判断并配合医生抢救。本例患者术后病情平稳，无并发症发生。

2.3.2 伤口护理

术后嘱患者平卧位，右锁骨下伤口沙袋压迫4～6h，注意定时观察伤口有无出血、渗血，沙袋撤除后患者可起床轻微活动。早期下床活动可预防下肢深静脉血栓形成，降低腰背酸痛发生率，同时解决患者如厕问题，降低了尿潴留、排便不畅等情况，提高了患者的舒适度，改善了患者术后生活质量[4]。另外，伤口需弹力绷带加压24h，之后可改为普通包扎，14d 后可移除银离子辅料。银离子辅料为覆盖伤口的第一层辅料，有很好的杀菌和消毒作用。

2.3.3 一般护理及健康教育

告知患者术后伤口会有轻微的疼痛，一般可以耐受。伤口愈合过程中会有轻微的痒感，切勿用指甲挠抓，以防伤口感染。术后避免拍背、术侧大幅度抬臂、提重物等动作，预防电极脱位及伤口出血。CCM 每天刺激时长7h，按CCM 工作1h，停止刺激3.4h的比例平均分布在24h中。术后应遵医嘱继续应用抗心衰药物治疗，避免过度饮水，合理控制出入量。容量超负荷是心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，会导致多器官生理功能发生异常[5]。

2.4 出院指导

做好出院宣教，教会患者CCM 的正确充电方法，充电时需将充电手柄放置在植入位置的上方，进行无线充电。每周只需花费不到1h 时间即可完成充电。勿过度或不正规充电，因为CCM 电池的维护直接影响其使用寿命，规律充电可延长CCM使用寿命长达15年以上。告知患者CCM不是生命支持设备，停止工作并不危害患者，仅只是不再受益。同时，CCM 不能替代药物治疗，坚持抗心衰服药仍是治疗的关键[6]。加强活动指导，告知患者如心衰症状逐步恢复，可进行骑车、步行等锻炼，但尽量避免大幅度高抬或挥舞手臂的运动，如打羽毛球、网球等。生活方面，告知患者日常家用电器不会影响CCM 工作，但需远离强磁场、电场，如雷达天线、广播电视发射天线、高压变电站等，避免引起系统故障。定期随访，出院后1、3、6、12 个月复诊，之后每年1 次，电量不足时要缩短随诊时间，以免电源耗尽。如出现胸闷、心悸等不适症状，及时就诊。

患者入院时为卧床状态，在CCM 植入5d后，一般情况较前好转，可独立下地步行，6min 步行试验为262m，左室射血分数也由入院时的27%提升到41%。出院4 周后6min 步行试验为283m，左室射血分数复查为44%。由此可见，该患者在植入CCM 后不论在生活质量方面还是心功能方面都得到很大改善。综上所述，CCM植入术为心衰患者的治疗提供了新的选择方向，可提升患者心脏功能，改善患者临床症状。