从肺脾调治儿童慢性咳嗽及鼻炎经验

甘超男，杨道文

（1.北京市朝阳区三间房社区卫生服务中心，北京 100024；2.中日友好医院中医肺部一部，北京 100029）

杨道文教授是中日友好医院中医肺病科主任医师，不仅擅长成人呼吸系统疾病的诊疗，在儿科疾病的治疗上也有自己独到的见解。儿童肺系疾病是儿科常见病、多发病，其中儿童慢性咳嗽和儿童鼻炎尤为常见。杨道文教授在治疗儿童肺系疾病重视调治肺脾，现将杨道文教授诊疗儿童慢性咳嗽及儿童鼻炎经验加以整理总结。

1 儿童慢性咳嗽的诊疗

咳嗽是儿科临床常见的疾病之一，根据咳嗽的病程，儿童咳嗽分为急性咳嗽（＜2 周）、迁延性咳嗽（2～4 周）和慢性咳嗽（＞4 周）[1]。慢性咳嗽是指咳嗽症状持续4 周以上，甚至多年，病程一般较长。临床上引起慢性咳嗽的病因错综复杂，研究显示，我国儿童慢性咳嗽病因前3 位主要是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染和感染后咳嗽，另外多病因者占8.55%，其他病因者占11.00%[2]。近年来本病发病率呈增高趋势，且病程长，易迁延反复，甚者影响患儿的学习生活，成为儿科常见疑难病症之一。

在咳嗽病因病机及治疗上，不同医家见解不尽相同。秦艳虹[3]认为儿童慢性咳嗽主要病机为痰邪内伏，肺气上逆，临证时常以麻杏三子汤随症加减，注重温阳化气、肺脾同调。王继安[4]认为小儿肺系疾病宣肃有别，以利肺气升降，同时治疗时要清温勿过、补泻适时。石效平[5]认为儿童慢性咳嗽从脾胃论治效果较佳，或培土生金、或滋养肺胃、或健脾消食。杨道文教授认为治疗儿童慢性咳嗽亦不能见咳止咳，《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳嗽虽为肺之本，但与五脏六腑关系密切，单纯从肺论治，不仅疗效差，而且容易反复。结合小儿生理特点，明代儿科医家万全的“脾常不足”观点，认为脾常不足可致母病及子，导致儿童肺系疾病的发生，儿童慢性反复咳嗽亦与脾胃关系密切。

杨教授临证治疗时尤其重视病因病机，强调辨证论治，结合患儿咳嗽的时间、性质以及伴随症状、患儿自身体质等多方面因素，整体审查，审证求因，辨证施治，证异则治异。脾胃虚弱卫外不固而风邪犯肺者，采用培土生金法健脾益气、疏风宣肺止咳；感染后慢性咳嗽常因频繁使用抗生素及清热解毒类药物导致肺胃阴虚，而肺胃喜润恶燥，临床予以滋阴润肺、益胃生津之法；饮食积滞致脾失健运，脾胃气机升降失常，胃气上逆，肺失宣降而咳嗽者，宜调理脾胃气机，和胃降逆，降气止咳。体现中医同病异治、治病求本的特色。同时杨教授强调，在患儿疾病过程中及愈后，均应注重脾胃的调理，脾胃为后天之本，水谷精微及营养物质的吸收均有赖脾胃之气的正常运行，脾胃运化功能正常，肺得滋养，正气充沛则不易患病。

2 儿童慢性咳嗽验案举隅

患儿男，5岁4个月，2021年5月27日初诊。患儿外感后咳嗽1月余，初期家长予口服小儿肺热咳喘颗粒，症状时轻时重，无明显好转，现仍咳嗽，痰少，喑哑，轻微鼻塞，纳差，大便初干，面青，活动后无明显气喘，夜间无盗汗。双肺听诊可闻及少量湿啰音、无哮鸣音。舌质淡红，指纹青。西医诊断：慢性咳嗽。中医诊断：咳嗽病；脾虚气弱、风邪犯肺证。治法：健脾益气、疏风止咳。方药：太子参10g，党参10g，炒白术3g，炙麻黄3g，杏仁4g，炙枇杷叶5g，炙百部5g，苍耳子3g，辛夷花3g，白芷5g，厚朴3g，鸡内金10g，焦神曲10g，焦山楂10g，炒麦芽10g，僵蚕5g，蝉蜕5g。7 剂，水煎服，分次温服。6月3日二诊：患儿咳嗽明显好转，有少量黄痰，鼻腔欠通畅，仍纳差，大便干，无腹痛。舌质淡红，指纹青。前方太子参改炙黄芪15g，加炒牵牛子2g、苏子5g。7 剂，服法同前。6月10日三诊：患儿咳嗽基本消失，纳有好转，舌质淡红，指纹淡红，前方继续服7 剂，巩固疗效。后随访1个月，患儿未再咳嗽，纳可，二便调。

小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，脾为后天之本，气血生化之源，然小儿脾常不足，无论内伤饮食、外感六淫或用药失当、病后失调，皆易损伤脾胃。该患儿素体脾虚，脾胃不足，致正气亏虚，卫外不固，外感后风邪外袭，肺失宣肃而咳，咳嗽之本在于脾虚气弱，标在于风邪外袭，治宜标本兼顾，健脾益气、疏风止咳。方中太子参、党参、炒白术健脾益气为君药，补而不滋腻；炙麻黄、杏仁、炙枇杷叶、炙百部宣肺化痰止咳为臣药，补益正气之时加以驱散邪气；苍耳子、辛夷花、白芷开宣鼻窍，厚朴降气化痰，均为佐药，升降相宜，调理肺气宣降；又佐以焦神曲、焦山楂、炒麦芽健脾消食；僵蚕、蝉蜕熄风止痉，缓解气道痉挛而止咳。二诊后患儿症状好转，“急则治标、缓则治本”，太子参改黄芪补益正气，治本虚，苏子、牵牛子化痰通便以治标，标本兼治。

3 儿童鼻炎的诊疗

儿童鼻炎是耳鼻喉科常见病之一。常见的症状包括鼻部奇痒、连续打喷嚏等典型症状，每天发作数次，可伴随鼻塞、嗅觉障碍、大量清水样鼻涕等症状，早晨和夜间最为明显。

在中医学中，儿童鼻炎属“鼻鼽”范畴，主要因脾、肺、肾等脏腑虚损致表气不固。杨道文教授认为儿童鼻炎发病在鼻，根源在肺，鼻为肺之窍，表现肺之候，临床应从肺论治。儿童易饮食不洁、饮食不节等损伤脾胃，致脾气亏虚，运化无力，日久累及肺部，土不生金，肺脾两虚[6,7]。

儿童鼻炎的治疗相对困难，无论是口服药物还是其他治疗方法，患儿都很难配合。杨教授临床根据儿童特点，辨证施治，予中药汤剂口服，并嘱患儿家长注意炎热夏季不要贪凉饮冷，尽量少吃刺激性食物，游泳时防止感染等，并且不要长时间待在过冷的空调房，防止冷热交替剧烈引起感冒。

4 儿童鼻炎验案举隅

患儿男，2岁3个月，主因喷嚏、流涕1周于2022年7月28日来诊。家长述患儿喷嚏、流涕1 周，无明显诱因，鼻涕呈清水样，时有鼻出血，纳差，流涎，大便干，左侧颌下淋巴结肿大，仰头可见。易哭闹，体型偏瘦，毛发稀疏发黄，指纹青，舌质淡红，苔白。西医诊断：鼻炎。中医诊断：鼻鼽；脾虚痰湿证。治法：健脾化湿，宣肺通窍。方药：党参10g，芡实5g，太子参5g，桑叶4g，杏仁2g，苍耳子2g，辛夷花5g，白芷2g，连翘5g，生牡蛎10g，生龙骨10g，焦神曲5g，鸡内金5g，炒麦芽3g，焦山楂3g，焦槟榔2g。4 剂，水煎服，2日一剂。8月4日二诊：患儿复诊，家长诉患儿喷嚏、流涕基本消失，仍流涎，鼻塞，大便干，左侧颌下淋巴结仍肿大，仰头可见。予前方减芡实缓解收涩之力，生龙骨、生牡蛎加至20g，加醋鳖甲3g、穿山甲2g、蝉蜕3g，以增强消肿散结之功。4剂，煎服法同前。8月11日三诊：家长诉患儿无流涎，鼻塞好转，左侧颌下淋巴结仍肿大，大便较前好转。予前方加橘核3g，清热散结。4剂，煎服法同前。8月18日四诊：患儿鼻塞、流涎消失，左侧颌下淋巴结肿大不明显，纳可，二便可，无其他不适。前方继续服4 剂，煎服法同前。药后随访，家长诉患儿无鼻塞流涎，纳食较前好转，无明显颌下淋巴结肿大。

患儿年幼，既往无明显过敏史，亦未完善相关检查，根据2023年《儿童变应性鼻炎中西医结合诊疗指南》[8]，认为患儿尚不足以诊断变应性鼻炎，然患儿以喷嚏、流涕来诊，属中医“鼻鼽”范畴，患儿纳差、流涎，为脾虚之证，脾虚不能运化，故而纳差，脾虚不能固摄，则流涎，脾虚推动无力，大便则干，结合患儿体型偏瘦，毛发稀疏发黄，指纹青，舌质淡红，苔白，中医辨证为脾虚痰湿证。结合小儿的生理病理特点“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，用药须柔和平顺。杨教授强调患儿体型偏瘦，纳差，脾虚症状突出，首要健脾，方中党参、芡实、太子参为君药，益气健脾，扶正补虚；桑叶、杏仁清宣肺气，苍耳子、辛夷花宣通鼻窍，均为臣药，调理肺气机升降；连翘、生牡蛎、生龙骨清热软坚散结，焦神曲、鸡内金、炒麦芽、焦山楂、焦槟榔健脾消食、理气和胃，均为佐药，协助调理脾胃，辅助治疗患儿淋巴结肿大症状。二诊、三诊后根据患儿症状及淋巴结肿大情况调整消肿散结药物的用量。脾胃为后天之本，本例用药轻柔，宣肺通窍，健脾化湿，辨证施治，收效较佳。药后随访，患儿恢复良好，同时嘱家长注意患儿脾胃调护，忌饮食寒凉，不适随诊。

儿童是临床就诊患者中的特殊群体，儿童脏腑娇嫩，形气未充，邪气易袭，发病容易、传变迅速。同时，儿童脏气清灵、易康复，临床需结合患儿精神情志、整体状态等情况遣方用药。杨教授在接诊儿童患者时，详询病史，四诊合参，针对每一个患儿都会询问其脾胃饮食情况以及大便情况，在调理肺气的同时，注重顾护脾胃，善用太子参、党参、炒白术等平补之品，健脾益气，补而不滋腻，炙麻黄、杏仁、炙枇杷叶、炙百部宣肺化痰止咳，苍耳子、辛夷花、白芷开宣鼻窍，焦神曲、焦山楂、炒麦芽等健脾消食。在药物治疗的同时，强调要避免儿童贪凉饮冷，损伤脾胃，平时注意防寒保暖，加强锻炼，以顾护脾胃阳气。