国医大师许润三辨治早发性卵巢功能不全经验

周 夏，刘 弘，王嘉梅

（1.北京市石景山区中医医院妇科，北京 100043；2.中日友好医院中医妇科，北京 100029）

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指在40 岁以前出现的女性卵巢功能减退，主要表现为月经紊乱（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高、雌激素水平波动性下降，间隔4周以上至少2次检测血清基础FSH＞25U/L，伴有血清抗苗勒管激素（AMH）≤7.85pmol/L(即1.1ng/ml)，经阴道超声检测双侧卵巢窦卵泡计数（antral follicle counts，AFC）≤5[1,2]。临床表现为月经异常，潮热出汗、阴道干涩、性欲减退、骨质疏松、心血管疾病以及心理疾病等雌激素降低的表现，复发流产等。以往此病被称作“卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）”，其患病率约为1%[2]。2016年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）指南将POI 全称改为“早发性卵巢功能不全”，与以往的卵巢早衰比较，血清基础FSH 的诊断阈值由40U/L降为25U/L，旨在让临床大夫更加关注女性的卵巢功能，达到早发现、早诊断、早治疗的目的[3]。现代医学治疗本病主要采用激素替代疗法，以改善症状及预防远期并发症，但是激素替代疗法存在多种禁忌证，长期服用也会增加乳腺癌、子宫内膜癌、血栓栓塞等病的发生风险[4]。

国医大师许润三教授从医70 余年，参合各家经验，精于脉理，擅用经方，尤其擅长妇科疑难病症的诊治。现将国医大师许润三教授治疗早发性卵巢功能不全的经验总结如下，以飨同仁。

1 病因病机的认识

中医古籍中无早发性卵巢功能不全的记载，但根据其临床症状可参考“经闭”“血枯”“血隔”“年未老经水断”“经水不当绝而绝”“月经过少”“闭经”等相关论述。对本病的认识，许润三教授多从“女子以血为用，以肝为先天”出发，凡是影响经血产生及排泄的因素均为本病的病因。许教授认为本病的病因多归于先天肾气不足或后天房劳多产、七情所伤等导致多脏腑功能失调。主要病机是肾精亏虚，冲任气血亏虚，瘀滞脉络，导致肾、肝、脾功能失调，最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能丧失。

1.1 肾虚为本，补肾填精

POI的主要表现为月经异常、性功能及生殖能力减退，而中医认为肾为经孕之本。月事的下与闭，与肾气的盛衰密切相关。肾藏精，主生殖，肾精的充盛与否直接影响到天癸的至与竭，任冲脉的充盛，以及月经的来潮与闭经。许老认为肾精是月经产生和卵泡生成的物质基础，而肾阳起温煦和推动作用，肾气是卵子生长和排出的原动力。故肾虚是POI患者的核心病机，治疗应以补肾填精为主。

1.2 肾肝同治，母子相生

肝肾同源主要表现在精血同源、藏泄互用及阴阳互资。肝藏血，主疏泄，性喜调达；妇人平素易为情志所伤，易肝气郁结，络脉阻滞，子病及母，肾水满而不宣，水不涵木，则肝失疏泄，经量减少甚至停闭；肝郁日久克脾土，脾虚运化不足，血海失充，出现月经量少、闭经甚至不孕。许老认为，女性本身内心敏感脆弱，易多愁善感，加之现代女性社会和家庭压力逐渐增大，容易导致肝郁气滞。有文献报告，大约60%的卵巢早衰患者的发病与情志因素有关[5]。

1.3 脾肾兼顾，先后相滋

最早在《黄帝内经》《素问·阴阳别论》中提到了“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，认为心脾及情志之郁与月经不至有密切关系[6]。脾主运化，主统血，脾虚则气血生化乏源，冲任血海空虚，渐而出现月经量少、月经后期甚至闭经。许老临床反复教导肾为先天，脾为后天，肾非后天之气不能生，脾非先天之气不能化。脾失健运则气血生化不足，不能滋养肝肾，冲任失充，血海遂枯则月事不下，故临证常从肾论治，但兼顾脾胃。且本病病程较长,临床需长期服药，治疗时更应注重固护脾胃。如遇脾胃虚弱患者，许老一般先调理脾胃，再治他病。

2 对中医治法的认识

治疗原则：强调个体化治疗，因人治疗，按需治疗。治疗目标分为无生育要求和有生育要求的治疗。

2.1 无生育要求的治疗

治疗以缓解更年期症状，改善生活质量，预防绝经后并发症为主。许老治疗本病结合患者的病史，证候，本病的病因病机，四诊合参，辨病与辨证相结合，治疗以补肾养阴，填精益髓为主，兼以疏肝解郁、健脾益气、养血活血、肝肾同调，或脾肾同调。

2.2 有生育需求的治疗

治疗以调理恢复月经周期，恢复排卵，调经助孕治疗为主，达到妊娠生育的目的。顺应月经不同期间阴阳气血的盛衰变化，以补肾填精为主，或滋补精血，益气养血活血，或温肾助阳，或疏肝健脾。POI患者初诊多表现为月经稀发，月经后错或闭经、子宫内膜偏薄、基础体温（basal body temperature，BBT）单相等，故此类患者的治疗临床可参考卵泡期（即经后期），本期的生理特点是血海空虚，胞宫藏而不泄，阴精不足为主，临床治法以滋补肝肾，濡养精血（促进卵泡发育），方药常选用鹿茸腊片、或鹿茸、或鹿角片、紫河车、熟地黄、仙灵脾、菟丝子、山茱萸、柴胡、生黄芪、酒当归、炒白术、羌活、益母草等。当卵泡发育成熟，BBT 下降后随即上升，此期为排卵期（即经间期），经间期即阴精渐充，重阴必阳，阳气发动，阴精施泄，是受孕的最好时机，在阳气的推动下促进卵子排出。治法以补益肝肾，温阳活血通络（促进卵泡排出），方药常选用菟丝子、仙灵脾、紫河车、川断、黄精、熟地、当归、赤芍、羌活、穿山甲、鸡血藤、红花、川芎、制香附、益母草等；BBT 上升后，排卵后进入经前期，此期阳长阴消，冲任气血旺盛，若受孕，则胞宫藏而不泄，承精血以养胎元；若未受孕，冲任血海复而满溢，重阳必阴，进入行经期。治法以温补肾阳，养血助孕（健运黄体功能），方药常选用鹿茸腊片或鹿茸或鹿角片、紫河车、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、川断、黄芪、丹参、益母草、香附等；随着BBT下降，进入月经期，此期重阳必阴，由阳转阴。血海由满而溢，胞宫泄而不藏，经血下泄。治法以养血活血，祛瘀通经（促进内膜脱落），方药常选用当归、川芎、熟地、赤芍、川牛膝、桃仁、红花、鸡血藤、香附、益母草等，使月经顺势而下。

3 对辨证论治的认识

肾精亏虚是卵巢功能下降的根本病因，同时可伴有冲任气血亏虚或冲任瘀滞至肾、肝、脾、心脏功能失调等病机。目前中医对本病的病机大致分为：肾阴亏虚、脾肾阳虚、肾虚肝郁、肾虚血瘀、心肾不交、气血两虚、气滞血瘀等证。许老认为本病临床最常见的证型有：肾阴亏损、阴虚火旺证；脾肾两虚、兼有肝郁证；肝郁肾虚证；脾肾阳虚证。

3.1 肾阴亏损、阴虚火旺证

符合POI 诊断标准，及以下临床表现：烘热汗出，五心烦热，腰膝酸痛，头晕耳鸣，阴部干涩，或瘙痒，舌红，少苔，脉细数。治法：滋阴育肾，填精补髓。方药用左归丸加减，熟地25g，鹿角胶12g（烊化），龟板胶12g（烊化），山药10g，山萸肉10g，菟丝子30g，枸杞子15g，川牛膝10g。若烘热汗出症状明显，加用浮小麦、莲子心，清心养心止汗；若肾水不济心火，心烦失眠症重者，加酸枣仁、柏子仁、五味子、远志以滋阴养血安神，交通心肾；若口苦咽干，心烦易怒，便秘溲赤者，加丹皮、栀子、川楝子以疏肝清热解郁。

3.2 脾肾两虚、兼有肝郁证

符合POI 诊断标准，及以下临床表现：情绪低落，或焦虑心烦，神疲乏力，头晕耳鸣，关节酸痛，性欲低落，舌黯，苔薄白，脉细弦。治法：补肾健脾，疏肝解郁。方药用右归丸合逍遥散加减，制附子10g，肉桂6g，鹿角胶12g（烊化），熟地15g，山萸肉10g，枸杞子20g，菟丝子30g，杜仲20g，柴胡10g，当归10g，白芍15g，山药10g，茯苓10g，白术10g。若气虚明显，自汗不已者，加黄芪益气；大便稀溏者加肉豆蔻、吴茱萸；失眠，心悸怔忡者加龙骨、牡蛎重镇安神。

3.3 肝郁肾虚证

符合POI 诊断标准，及以下临床表现：精神抑郁，情绪低落，喜叹息，胸胁胀满，腰膝酸软，头晕耳鸣，带下量少，性欲淡漠，舌淡，脉沉细或细弦。治法：疏肝解郁，滋肾填精。方药用自拟方（调冲方）加减，柴胡6g，当归10g，白芍10g，紫河车10g，菟丝子30g，山萸肉10g，鹿茸3g，川断30g，西红花2g（泡服），羌活6g，制香附10g，益母草15g。若烦躁易怒、胸胁胀痛、口苦、脉弦等症明显，可加郁金、月季花、合欢皮、绿萼梅等疏肝解郁又调经；若大便干结，可加瓜蒌、肉苁蓉润肠通便；若带下量少，性欲淡漠，同房干涩疼痛，可加黄精、女贞子、旱莲草、龟甲胶等滋阴润燥。

3.4 脾肾阳虚证

符合POI 诊断标准，及以下临床表现：精神不振，神疲乏力，气短懒言，食欲减退，腰膝冷痛，带下量多，清稀如水，夜尿频数，大便稀溏，舌淡，脉沉细无力。治法：温肾助阳，健脾益气。用自拟方加减：鹿角片15g，仙灵脾10g，仙茅6g，菟丝子30g，沙苑子15g，生黄芪30g，太子参15g，炒白术30g，肉桂6g，当归10g，白芍15g，制香附10g，川牛膝10g。若尿频数者加覆盆子、桑螵蛸以补肾固小便；若腰膝冷痛明显可加川断、寄生、附片温肾强腰脊；若大便稀溏、带下量多明显者可加炒芡实、莲子肉、山药等健脾止泻又止带。

4 用药特点

对于POI 的治疗，许老主张以补肾调肝为主。许老临床喜用血肉有情之品，认为此类药物对促进子宫内膜生长，促进卵泡发育有奇效，补肾填精之力专，非金石草木可比。紫河车长于益肾填精，尤擅长治疗先天禀赋不足，肾精亏虚所致的子宫发育不良，内膜太薄，月经稀发等症，故为治疗精血不足，难以成孕的要药。鹿茸、鹿血、鹿角片、鹿角胶、鹿茸腊片均为温补肾阳，填精益血之品。鹿茸腊片不仅可以补肾填精，益气补血，补而不燥，还可以增强性功能，强身健体，许老临床常用5g～10g；普通的鹿茸片偏于温燥，许老临床常用3g为宜；鹿角片其功效不及鹿茸，许老临床常用10g～15g；鹿角胶具有补肝肾益精血，补血止血之功，尤擅治疗肝肾不足，精血亏虚所致的崩漏带下、宫寒不孕、胎动不安等症，许老临床常用12g～20g。补肝肾滋阴药喜用菟丝子、女贞子、枸杞子，三药合用补肝肾之阴又能补阳，阴阳双补，补而不燥，用于治疗肝肾不足，精血亏虚所致的月经过少、闭经、不孕等症。健脾益气喜用黄芪、党参、太子参，气虚优选黄芪补气，血虚优选党参益气摄血，太子参具有益气健脾，生津润肺之功效，常用于脾胃虚弱，气阴不足之证。疏肝养血药喜用柴胡、当归、白芍，柴胡擅于疏肝气，白芍擅于柔肝，当归擅于养肝血，临床三药常相须使用，结合患者的具体情况，通过调节药物的剂量最终达到调肝的目的。肝气太旺，疏泄太过脾气暴躁的患者，许老常用小剂量的柴胡3g～6g，相对大量的白芍15g～20g，当归6g～10g 以养血柔肝为主。肝郁明显，抑郁寡欢、愁眉苦脸的患者，许老常用较大剂量的柴胡10g，小剂量的白芍10g，当归15g～20g以疏肝解郁为主。

5 典型医案

患者女，38 岁，已婚，职员，G3P2，就诊日期：2022年3月19日。主诉：停经4月余。现病史：患者既往月经规律，28～30d周期，行经6～7d干净，近3年月经量少，近1年月经稀发，2～4月行经1 次。顺产2 次，2018年人流1 次。末次月经：2021年11月5日，少量出血3d，再上次月经是2021年8月。2021年11月7日查激素提示早发性卵巢功能不全。刻下症：平素工作压力大，熬夜较多，现偶有烘热，出汗，心烦，白带少，腰酸疼，纳可，睡眠可，大便偏干，皮肤干燥，舌淡红，舌尖红，苔薄，脉弦细弱。B 超（2022年3月11日）：子宫3.8cm×3.6cm×2.9cm，内膜4mm。性激素六项（2022年3月11日）：FSH 36.23IU/L，LH 28.53IU/L，E2 16.97pg/ml，T、PRL 正常范围。西医诊断：早发性卵巢功能不全。中医诊断：闭经。中医辨证：肝肾亏损，精血亏虚证。中医治法：滋补肝肾，养血填精。方药：调冲方加减，柴胡10g，当归20g，生白芍15g，川芎20g，山茱萸10g，紫河车10g，鹿茸腊片5g（另煎），生地15g，西红花2g（泡服）,菟丝子50g，丹参30g，鸡血藤25g，羌活10g，香附10g，益母草20g。30剂水煎服，每日一剂。

二诊（2022年4月26日）：服药1 个月后患者白带稍有增多，烘热出汗好转，仍有腰酸，大便正常，1 次/d。舌淡红，苔薄黄，脉弦小滑。继续滋补肝肾，养血活血通经治疗。上方去生地，加活血通经之川牛膝20g，刘寄奴15g。14剂水煎服，每日一剂。

三诊（2022年5月10日）：患者服上方后月经来潮，LMP 2022年5月5日，量偏少，护垫量，色暗红，3d 干净。烘热出汗好转，腰酸也有好转。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。处方：继服一诊方，去生地、川芎，加黄芪30g。14剂水煎服，每日一剂。

四诊（2022年5月24日）：服上方后无烘热汗出及腰酸等不适，近日自觉乳房胀痛，白带稍多，色白，无异味，舌淡红，苔薄，脉弦细。处方：二诊方加黄芪30g，橘核15g。14剂水煎服，每日一剂。

五诊（2022年6月10日）：LMP 2022年6月5日，量比之前有增加，色红，4d 干净。无其他不适。舌淡红，苔薄，脉弦细。2022年6月7日性激素六项：FSH 16.23IU/L，LH 3.53IU/L，E2 51.36pg/ml，T、PRL正常范围。

治疗有效，继续予以滋补肝肾，养血填精治疗。予调冲方加减巩固疗效。治疗半年后，患者月经规律，每月行经1 次，量较前有所改善，色红，患者要求停服中草药。6个月后随访，患者停中草药后改用补益气血，疏肝解郁的定坤丹巩固治疗，月经周期维持在35～40d，量偏少，3～4d干净。

按语：本患者结合病史和辅助检查，符合POI 的诊断标准。该患者主因“停经4月余”就诊，平素工作压力大，熬夜多，加之顺产2次，流产1次，均耗伤肝肾精血，导致肝肾亏损，精血亏虚，冲任气血不足，胞脉失养，胞宫不能满溢，故见月经量少、月经稀发至闭经。患者白带量少，腰酸，大便干结，皮肤干燥，烘热出汗，脉细弱等症也为肾阴虚、精血亏虚之象，故许老采用“滋补肝肾，养血填精”之法治疗本病。一诊方选许老经验方调冲方加减，方中鹿茸蜡片、紫河车温补肾阳，养血填精；菟丝子、山茱萸平补肾之阴，强腰脊；当归、生地滋阴补血；白芍、柴胡、香附养血柔肝，疏肝解郁；丹参、西红花、鸡血藤养血活血调经；羌活联通上下经脉，通督脉；川芎行气活血，益母草活血调经。二诊患者白带增多，为阴血渐充之象，在一诊方基础上去生地，加活血通经之川牛膝，刘寄奴。三诊患者月经干净，继续予以滋补肝肾，养血填精治疗。四诊患者烘热出汗明显好转，乳房胀痛，白带增多，继续使用二诊方滋补肝肾，养血活血通经治疗，在二诊方中加入生黄芪补气行滞，加橘核软坚散结，行气止痛治疗乳房胀痛。五诊患者月经来潮，量较前有所增加，复查性激素六项也较前有明显改善，FSH、LH明显下降，治疗有效。许老坚持效不更方，继续予以调冲方加减巩固治疗。治疗半年后患者月经周期基本规律，量、色明显改善后停中草药，自行口服补益气血，疏肝解郁的定坤丹巩固疗效。半年后随访月经周期尚可。