阴阳双补法治疗缓慢型心律失常经验

徐煌钰，陈 莉，鹿小燕

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院中医心肾科，北京 100029）

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，可见于生理情况，更多见于病理性状态，其中心率＜60次/min的为缓慢型心律失常，临床常见的有窦性缓慢性心律失常、房室交界性心率、传导阻滞等[1]。缓慢型心律失常可隶属于中医学“心悸”“怔忡”“迟脉证”等范畴，也可见于中医“厥证”，中医“心悸”“怔忡”是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种临床常见病症[2]，迟脉证是指脉来一息三至，并伴有心悸、胸闷、眩晕甚至晕厥等的病证[3]，厥证是以突然意识丧失，突发昏仆、不省人事，或伴有四肢逆冷为主要表现的病证[4]，以上中医病症都可能囊括西医学缓慢型心律失常。目前西医没有明确的抗缓慢型心律失常的药物，主要方案为置入起搏器，一般应用于心率＜40次/min，有长间歇且发生过黑曚晕厥的患者。本文总结了鹿小燕老师运用阴阳双补法治疗缓慢型心律失常的中医临证经验。

1 病因病机

西医认为缓慢型心律失常的发生主要是由于心脏离子通道异常、自主神经系统功能紊乱或窦房结纤维化等［5］，常由疾病引起或药物诱发［6］。《伤寒论》首次记载了“心悸”病名，称之为“心动悸”“心下悸”“惊悸”等，并提出心悸主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并以茯苓桂枝白术甘草汤、炙甘草汤等作为治疗心悸常用方剂。之后，众多医家对于“心悸”病因病机多有阐释发挥，如明代医家张介宾《景岳全书》中认为，怔忡心悸由阴虚劳损所致。而针对于缓慢型心律失常，古代医家认为其病因病机在于虚损不足，元代滑寿《诊家枢要》云：“迟为阴盛阳亏之候，为寒，为不足”，明代朱楠隆《四海同春》指出：“心脉无力之中，又带迟伏之脉，是心脉不足而又寒矣。”明代李时珍《濒湖脉学》指出：“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。但把浮沉分表里，消阴须益火之原。”鹿老师认为，心悸中的缓慢型心律失常，其发生多本虚标实，本虚为主，以虚为本，尤其以血虚多见，可以说，阴血亏虚是缓慢型心律失常的基本病机，在阴血亏虚基本病机的基础上，又可伴诸多兼证，如气虚、阳虚、夹瘀、夹痰等[7]。过劳久倦、年迈体弱、久病体虚、先天不足、思虑过度、七情所伤、感受外邪等多种病因都可导致阴血不足，心失所养，或心脏已然不足，血脉失主，进而导致阴血亏虚，都可以促成缓慢型心律失常的阴血亏虚的基本病机，气血相生相化，气虚常伴血虚，血虚亦常伴气虚，阴血亏虚日久，气亦随之不足，无力推动，日久致瘀，气血亏虚，津液不化，久而生痰，因而缓慢型心律失常的气虚血瘀证、痰瘀互结证在临床是很常见的[8，9]。

2 论治要点

2.1 从虚论治

《证治准绳·惊悸恐》记载“心悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也”，鹿老师认为，心悸的发生首先责之在虚，尤其缓慢型心律失常大都有着虚衰不足的基本病机。心主血，患者脉结代，心动悸，提示气血虚而脉气不能相续，现代医家刘渡舟也认为“气虚则悸，血虚则烦”，在临床中，缓慢型心律失常患者多为二者兼具，气血阴阳俱亏，除此之外，鹿老师认为，缓慢型心律失常有时还存在心阳不振甚至是心肾阳虚的情况，阳气主动主升发，心阳不振，跳动乏力，因而致悸[10]。临证可见缓脉、迟脉、结代脉，可有脉搏短绌，舌红或黯或淡，多见白苔，都提示患者处于气血阴阳不足、或夹瘀夹痰的中医病理状态。心电图示心率＜60次/min，窦性或非窦性心律皆可见，患者未必自诉有心悸心慌症状，少数患者也可偶见胸闷胸痛，中医四诊合参俱为一派虚象，考虑以虚为本，从虚论治，很多往往是阴血亏虚甚至是阴阳两虚的情况。

2.2 阴阳双补

鹿老师临床诊治缓慢型心律失常，针对患者阴血亏虚或阴阳两虚的基础病机特点，从虚论治，阴阳双补，峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，应用汉代《伤寒论》阴阳双补经方炙甘草汤，临证化裁，疗效确切，每多效验。炙甘草汤的组成原文“甘草(炙)四两，生姜(切)三两，桂枝三两，麦门冬半升，麻子仁半斤，大枣(擘)十二枚，人参二两，阿胶二两，生地黄一斤，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内阿胶，烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。”原方重用生地黄滋阴补血、充脉养心，为君药，麦冬、阿胶滋阴养血，助生地生血复脉，为臣药，炙甘草、人参、大枣健脾益气，尤其使用桂枝、生姜辛甘化阳、温阳通脉，全方配伍，使得阴血足而血脉充，阳气复而心脉通，则悸定而脉复，故又名为“复脉汤”。清代医家张璐认为：“津液枯槁之人，宜预防二便秘涩之虞，麦冬、生地溥滋膀胱之化源；麻仁、阿胶专主大肠之枯约，免致阴虚泉竭，火燥血枯，此仲景救阴退阳之妙法也。”从另一角度说明了炙甘草汤补阴生血所选生地、麦冬、麻仁、阿胶四药的精妙之处。清代医家柯琴认为：“仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉。于此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉。生姜、大枣以和营卫，阿胶补血，甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。”意在表明炙甘草汤除了创立滋阴补血治则之外还同时开创了阴阳双补治法，配伍桂枝、生姜既是振奋心阳，也是温通阳脉、以复脉气，同时也起到了调和营卫的作用。现代药理研究认为，桂枝具有抗缓慢性心律失常的药理作用，其机制是一个多成分、多靶标、多环节协同调控的过程，可能与调节心肌细胞生长和凋亡、恢复心肌细胞离子通道之间的平衡、改善心肌能量代谢、抑制心肌纤维化等多个方面有关[11]，并且桂枝的有效成分桂枝总有机酸以及甘草的有效成分甘草总黄酮都有不同程度地减弱房室传导阻滞，使PR 间期缩短的作用[12]。若患者同时有失眠虚烦的症状，鹿老师通常会加入酸枣仁、柏子仁以养血安神、助眠除烦；若同时有胸痛胸闷等症，可根据具体病情酌情加入瓜蒌、薤白等；若患者乏力脉弱舌淡为著，符合气虚血瘀证型，则通常重用黄芪、党参；如患者兼见舌紫黯或有瘀点瘀斑，则辨为痰瘀互结证，多加用丹参、瓜蒌等活血涤痰药味。

3 验案举隅

患者，男性，68 岁，主诉“间断胸闷心悸8年”，于2023年2月9日来我科就诊。患者8年来间断出现胸闷心悸，活动后明显，休息后或服用硝酸甘油可缓解，平素偶尔出现无明显诱因心悸。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、肥厚型心肌病、缓慢型心律失常、高脂血症病史。于2021年5月20日在我院行冠脉造影检查：LM 未见狭窄，LAD 中段狭窄25%，LCX 中段狭窄25%～50%，RCA 中段，远段狭窄25%～50%，TIMI血流均为3级。动态心电图提示阵发性心房颤动，心室长间歇，房室早搏。超声心动图提示左心室射血分数（LVEF）76%，考虑心尖肥厚型心肌病、左室舒张功能减低。近期心电图提示“窦性心动过缓”。目前长期口服泰嘉、倍他乐克、血脂康、达比加群等药物。吸烟史五十余年、饮酒史五十余年。刻下症见：间断胸闷、心悸，偶伴肩背僵紧，活动后尤著，休息后或服用硝酸甘油后可缓解，偶尔活动后乏力，食欲尚可，睡眠较差，大便费力。舌黯淡苔白，舌下络脉曲张，脉沉、结代。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，肥厚型心肌病，阵发性心房颤动，心室长间歇，房室早搏，高脂血症。中医诊断：心悸，气虚血瘀证。治法：益气活血、阴阳双补。方药：炙甘草30g，黄芪30g，党参20g，桂枝10g，麦冬20g，地黄60g，阿胶珠6g，火麻仁30g，大枣15g，炒酸枣仁40g，柏子仁30g，瓜蒌60g，盐知母30g，姜厚朴20g，玄参20g，大黄15g。14 剂，每日一剂，煎取400ml，早晚各温服200ml。2023年3月2日二诊：患者诉心悸症状较前明显减少，活动后胸闷较前减轻，熟睡时间增长，大便已正常，偶尔自觉稍有口鼻干燥，仍有活动后乏力。舌淡苔白，脉沉结代。患者舌淡、乏力，提示气虚仍为主要症结所在，因而较前方加大黄芪剂量为40g 以增大益气效力，另加入北沙参15g、知母30g 调养胃阴、滋阴润燥，14 剂，每日一剂，煎取400ml，早晚各温服200ml。2023年3月30日三诊：患者自诉休息时心悸情况已消失，活动后胸闷心悸明显改善，偶尔干咳，睡眠及二便情况同前。二诊之后患者胸闷心悸症状好转大半，其余伴随症状也有所好转，故基本守方即可，前方加入紫苏子12g降逆平喘止咳，又可辅助润肠通便。2023年5月9日四诊：患者2023年5月8日复查心电图提示窦性心律、正常范围心电图。自诉目前活动后及日常生活均无明显心悸胸闷或乏力，大便规律、成型、排便不费力，食欲良好，干咳情况消失，睡眠质量较前明显提高，目前睡眠问题主要体现在睡眠易觉醒、多梦，舌淡红、苔薄白，脉沉。四诊方药在守方基础上，保持养心安神药组柏子仁、酸枣仁不变，加入珍珠母30g镇静安神，增强安神效力，缓解失眠情况。

按语：患者老年男性，主因“间断胸闷心悸8年”就诊，既往冠心病、缓慢型心律失常、肥厚型心肌病病史，近期动态心电图及心电图提示患者存在阵发性心房颤动、心室长间歇、房室早搏情况，缓慢型心律失常诊断明确，患者首诊时脉沉缓，自觉心悸多年，平素乏力，大便费力，舌黯淡苔白，舌下络脉曲张，脉沉、结代，中医“心悸”诊断明确，中医辨证为“气虚血瘀证”。缓慢型心律失常相比于快速型心律失常，更多是以虚为本，从虚论治，临床多见气虚血瘀证、痰瘀互结证，本患者辨为气虚血瘀证，鹿老师根据多年临床经验，以炙甘草汤加减，重用党参、黄芪等味，药症相对，效若桴鼓。