肠造口周围潮湿相关性皮炎预防管理研究进展

郭 琼,刘春芳,张 静,汤 琪,张梦媛

1.蚌埠医学院第一附属医院,安徽蚌埠 233000;2.蚌埠医学院护理学院,安徽蚌埠 233000

新的全球癌症统计报告指出中国结直肠癌的发病率和病死率仍居高不下,且高于世界平均水平,手术治疗及术后行肠造口术是治疗结直肠癌最广泛的手段之一[1]。虽然肠造口在一定程度上缓解了患者的病痛,但术后并发症时有发生,其中以造口周围潮湿相关性皮炎(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)最为常见[2-3]。目前国内的研究主要集中在潮湿相关性皮炎的相关内容,而针对PMASD的流行病学、影响因素、预防和管理的研究较少。本文针对PMASD的流行病学、影响因素、预防和管理措施的研究进展与不足进行综述,以提高护理人员对该问题的认知和思考,为临床研究和护理工作提供一定的指导和参考。

1 概述

Gray等[4]提出潮湿相关性皮炎指皮肤长时间暴露于潮湿的环境中,如粪便、尿液、汗渍、伤口渗液等引起的皮肤炎症或侵蚀。PMASD是指与潮湿相关的皮肤损伤,一般发生于造口与皮肤交界处,可向外延伸4英寸(约10 cm)半径,主要临床表现是造口周围局部皮肤发红、疼痛、有渗出液,甚至感染出血。

2 流行病学

关于PMASD的发生率报道较少,患病率和发病率也很难确定,据文献[3]报道,发生造口周围并发症的患者中超过一半的患者发生过PMASD。大约三分之一的造口患者在手术后90 d内出现了造口周围皮肤并发症。造口周围皮肤并发症与更高的再次住院率有关[5]。目前由于手术方式与医疗技术的进步,患者住院时间不断缩短,患者出院后接触专业人员的护理受限,这一结果可能被低估。PMASD问题多发,且持续时间长,患者对此并发症缺乏基本的辨别能力,寻求医疗保健的意向低,对行造口术的患者进行术后持续的预防和管理是十分必要的。

3 影响因素

3.1 一般资料

3.1.1性别及年龄

有研究[6]发现,在行预防性回肠造口术的患者中,性别、年龄差异对PMASD的发生率无影响。黎信金等[7]研究显示年龄≥60岁的患者PMASD发生率高于年龄<60岁者, 与前者研究[6]不同,可能与前者造口类型单一,研究时间较短,仅限于短期并发症有关。Nagano等[8]研究发现≥65岁的患者在改变排便系统方面比年轻患者更困难,PMASD发生率更高。高龄患者皮肤出现皱纹,角质层变薄,屏障功能下降,且老年人普遍存在自我管理缺陷,所以在PMASD的预防与管理中应关注高龄患者。

3.1.2体重指数(Body Mass Index,BMI)及营养状况

研究[9]表明,消瘦与高BMI患者的PMASD发生率更高。Nybaek等[10]研究证明BMI超过30 kg/m2与PMASD直接相关。这可能因为肥胖会导致出汗增加,影响造口底盘的粘附性引起渗漏;而极度消瘦的患者一般存在贫血、抵抗力低等情况,容易引起感染,且会造成造口袋粘贴困难,渗漏可能性增加。应指导造口患者注意保持体型,防止身形变化过大,增加发生PMASD的风险。

3.1.3伴随疾病或治疗

研究[8,11]发现,糖尿病、放疗或合并其他造口并发症的患者更容易出现PMASD。说明患者存在基础疾病或进行特殊治疗会增加PMASD风险。在造口护理的过程中应体现整体护理的原则,不拘泥于造口本身,积极关注患者造口之外的问题。

3.2 手术相关因素

3.2.1造口定位

关于术前造口定位对造口周围皮肤并发症发生率的影响,不同的学者观点基本一致[12-13],均强调了造口定位在降低并发症发生率和提高患者生活质量方面发挥着高度保护作用。有学者强调了由合格人员(如造口术护士或外科医生)在术前标记造口部位的重要性[9]。但是造口定位受多种因素的影响,需要医生、护士紧密合作,因此在临床工作中,推荐在得到决策者和临床工作者的支持后,将造口定位作为一项强制性程序进行应用。

3.2.2是否急诊手术

研究[14]显示择期造口术后PMASD发生率为37%,而急诊造口术后PMASD发生率为55%。Braumann等[9]也证明急诊手术后的并发症总发生率明显高于择期手术,且PMASD的发生率也显著高于择期手术。这可能是由于急诊手术前患者缺乏充分的肠道准备,在造口开放时粪便会污染造口造成感染,因此在病情允许的情况下应为患者进行充分的术前准备。

3.3 造口相关因素

3.3.1造口类型

国内外研究[15-16]均证明造口类型会影响并发症,行回肠造口的患者更容易发生PMASD。Sun等[17]研究也证实刺激性皮炎是造口患者最常见的并发症之一,且回肠造口患者的皮肤并发症发生率高于横结肠造口患者,因回肠造口的排泄物中消化酶含量更高,更易造成造口周围皮肤腐蚀,引起皮肤损伤[18]。所以应针对回肠造口预防性采取皮肤保护措施。

3.3.2造口高度

研究[19]发现,通过构建高度良好的造口,可以有效减少与临时回肠造口术相关的皮肤并发症。相关研究[20]表明,造口开口高度<1.4 cm是导致PMASD的重要风险因素,与云红等[6]研究结果一致。另有研究[21]发现,在不发生造口脱垂的情况下,造口开口高度每增加1 cm,PMASD风险降低69.6%。造口高度由医生在术中将肠腔拉出体表固定决定,在术后初期常处于动态变化中,后期仍有造口回缩的风险。因此,建议在每次更换造口袋时关注患者造口开口高度的变化情况,如果造口高度不理想,护理人员应积极发挥主观能动性,可通过采用凸面底盘加用腰带等方式调整造口高度。

4 预防与管理

4.1 正确选择与安装造口袋

4.1.1选择合适的造口袋

Gibson[22]的研究指出,两件式造口袋方便拆卸清洗,可有效减少PMASD。造口排泄物较多且稀薄时,宜选择耐磨底盘或考虑使用两件式造口底盘。造口袋底盘加用皮肤屏障环可以减缓侵蚀过程并保护造口周围皮肤。针对造口回缩的问题,可以选择凸面造口底盘对造口周围皮肤施加适当的压力,以帮助造口凸出。凸面造口底盘也可用于造口周围皮肤皱褶不均匀或纤维化瘢痕组织的患者。Liu等[23]研究发现,可塑造口底盘可以较容易被拉伸以适应造口形状,形成有效的密封环境,尤其适合老年自护能力低下的造口患者。此外,注入神经酰胺的造口底盘可以促进皮肤愈合和防止渗漏,适用于PMASD风险较高的患者[24]。造口袋的选择应根据患者的实际需要,不可一味追求价格昂贵和功能强大,也要考虑患者经济水平和客观需求。

4.1.2造口底盘的合理剪裁

将造口底盘直径剪裁成比造口直径大1/8英寸(约0.3 cm),可有效预防PMASD,裁剪后应用手指打磨造口圈内环,以磨平棱角防止损伤皮肤。术后初期造口底盘的剪裁大小应随造口大小变化而调整,直至术后4～6周造口水肿逐渐消退,造口的大小和形状趋于稳定[25]。当患者腹部轮廓因体重增加或减轻、皮肤皱褶形成、造口收缩或发生造口周围疝而改变时,可能需要进行额外的调整。应指导患者根据造口情况进行合理的造口底盘剪裁,保持合理的体重,待造口大小基本稳定后患者可以选择购买预切割的造口底盘,以减少造口底盘剪裁不合理造成的渗漏引起PMASD。

4.2 正确有效评估造口周围皮肤

韦秀利[26]研究发现,造口周围皮肤评估工具(Ostomy Skin Tool,OST)能客观评估造口周围皮肤状况、正确处理造口周围皮肤问题,有效地减少造口周围皮肤皮炎的发生,其肯定了造口评估的重要性。滕莉等[27]在2013年研发了目前唯一的中文原版评估工具造口评分表,但因开发过程不够明确,临床应用效果受限。在选择评估工具时要综合考虑各种评估工具的科学性、实用性和临床适用性,同时积极研制国内本土的中文原版造口周围皮肤评估工具,以更加精准的方式评估造口周围皮肤状态,指导国内造口护理临床实践。

4.3 正确使用造口附件

由于PMASD的诱因是造口周围皮肤长期暴露于潮湿环境中,所以主要的预防措施是避免皮肤与水分的过度接触。Park等[28]研究发现清水清洗造口,不添加任何保护性液体屏障膜或使用水胶体粉用于预防PMASD效果较好。因此清洁和防止粪便渗漏是保护造口周围皮肤的关键点。詹利平等[29]研究指出,水胶体敷料对降低造口周围皮肤损伤的发生率有益,已广泛应用于临床。熊荣春等[30]研究证明,凸面底盘与可塑贴环的联合应用使粪水性皮炎的发生率下降了55%。此外,随着对潮湿相关性皮炎生化过程的了解越来越深入,造口产品制造商也开始引进新的配方,如注入神经酰胺的造口底盘和可塑形造口底盘可促进皮肤愈合和防止渗漏,对PMASD高危的患者有益[24]。目前较多研究发现造口粉、防漏膏、皮肤保护膜等造口附件应用于患者,可在减少PMASD的同时增加患者的舒适感,而造口患者面对品种齐全功能多样的造口附件却不知如何选择。不同类型的造口产品和造口附件可用于预防治疗和管理PMASD,但是应合理地选择使用。因此向患者强调造口周围皮肤清洁的重要性,面对已经发生PMASD或者未发生的高危患者,可根据需要选择合适的造口附件,由于造口周围皮肤并发症个体差异性大,建议不同的患者采取个性化护理方法,从被动治疗转向主动预防。

4.4 PMASD的护理

造口流出的肠液或者粪便引起的潮湿相关性皮炎是造口周围皮肤问题的最常见原因之一,应采取积极措施修复或增强皮肤屏障。当出现皮肤疼痛和皮肤颜色改变时,可使用保护性屏障擦拭物或水胶体粉末,并在造口底盘下方涂抹水胶体密封,并吸收水分;如果皮肤被水分浸软,涂抹炉甘石洗剂以形成干燥的表面。如果皮肤出现发红、发痒、皮疹或隆起的病变,可局部使用氢化可的松。在严重刺激的情况下,可以使用类固醇喷雾剂来减轻炎症过程。若出现造口旁溃疡,可以使用保护性粉末,如局部类固醇或气雾剂形式的倍氯米松,不会影响造口底盘的粘附性。对于较深的溃疡,应使用藻酸盐,覆盖水胶体二次敷料以优化造口底盘的粘附[31]。

4.5 连续的专科护士指导

Erwin-Toth等[32]发现,专科护士可以提前评估观察到患者无法察觉到的造口周围皮肤问题,其对造口和造口周围皮肤的持续评估对于有效预防PMASD至关重要。研究[33]发现以造口伤口治疗师为主导的护理干预使患者PMASD发生率降为8.0%。云红等[6]研究也表明,相对于未接受个性化指导的患者,接受专科护士指导的患者发生PMASD的比例更低。所以术后有必要对造口患者进行定期随访以帮助患者掌握更换造口袋的技能,并正确评估造口周围皮肤,及时采取相关预防措施,指导患者采取正确的方法预防和管理PMASD。

5 结语

目前,PMASD多发且持续困扰着造口患者,有效预防与管理PMASD是亟待解决的重要问题,但目前临床针对此问题的解决主要依据临床经验和专家共识,缺乏标准化、系统性的PMASD预防和管理流程。因此,在今后的护理工作中,应积极推动理论证据向临床应用的有效转化,形成PMASD预防和护理策略标准化流程,为临床研究和护理决策提供参考和借鉴。