经皮冠状动脉介入治疗术后患者运动自我效能的研究进展

吴文笑,王 净,沈旭慧,金 磊,邵荣雅

1.湖州师范学院,浙江湖州 313000;2.浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)简称冠心病,是心脏病的首要死因[1]。报告显示2019年城市居民冠心病病死率为121.59/10万,农村为130.14/10万[2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗冠心病的主要手段,然而PCI术后患者仍有冠状动脉甚至支架部位再次狭窄的风险[3-4]。PCI术后患者的预后与运动康复状况息息相关[5],但有数据表明60.8%的患者未达到指南推荐活动量[6]。运动自我效能(exercise self-efficacy,ESE)指个体对自身执行运动能力的判断和坚持体育锻炼的信心[7],是预测患者长期运动康复效果及判断运动依从性的最强指标之一,运动自我效能水平越高,患者坚持运动康复的可能性越大。然而,当前PCI术后患者运动自我效能水平普遍较低,患者较少了解到运动对疾病预后的重要作用,缺乏坚持体育锻炼的信心,身体活动水平低,导致疾病复发、身体残疾甚至死亡[8]。因此,本研究对PCI术后患者运动自我效能进行综述,为临床医护人员了解其现状、影响因素并提升患者运动自我效能提供参考依据。

1 概况

当前,冠心病PCI术后患者运动自我效能普遍处于较低水平,不利于患者遵循运动康复,影响疾病恢复进程[9]。Chair等[10]研究发现,85例冠心病患者运动自我效能的平均得分为(36.1±20.6)分,与Wong等[11]的研究结果(39.3±20.9)分相似,处于低水平。王芬等[9]研究同样发现,PCI术后患者面对各种运动障碍时能立即开始锻炼的自信心水平较低,仍需进一步提升;柴媛媛等[12]学者研究显示,冠心病复诊患者运动自我效能评分为(5.60±1.47)分,其中得分最低的条目为“当您运动感到疼痛时”,为(1.88±2.93)分,表明患者一旦遇到运动障碍,其运动自我效能水平相应降低。汤莉娅[13]在社区抽取265例冠心病患者,显示其运动自我效能得分为(3.55±2.02)分,而一般老年人运动自我效能总得分为(8.18±1.92)分。大多数PCI术后患者缺乏运动锻炼的自信,较少了解到运动对冠心病预后的重要作用,因此运动自我效能较低。

2 影响因素

2.1 社会人口学因素

有研究[14]显示,年龄、文化水平以及体重指数对患者运动自我效能有影响。年龄是PCI术后患者运动自我效能的影响因素[12],年龄越大,患者运动自我效能越低。分析原因可能是老年患者身体各项机能退化,认为术后需“静养”,另外可能部分老年人因害怕运动过程中出现跌倒、不适症状而不敢运动,因此运动自我效能较差。患者的文化程度或教育水平越高,他们通过互联网、图书主动获取冠心病预防、治疗及康复的相关信息,越愿意进行运动锻炼,运动自我效能更高[12,15]。

2.2 认知因素

是否了解运动锻炼对疾病的益处是运动自我效能的影响因素[12]。Siow等[16]的研究表明,经常锻炼的冠心病患者运动自我效能感更强;田萍等[17]研究结果显示,积极参与心脏康复能够通过改善PCI术后患者心功能指标,间接提高其运动自我效能。且Yarmohammadi等[18]在研究中表明,冠心病患者在运动过程中积累的锻炼相关经验可促进运动自我效能。

2.3 社会支持

有研究[12]表明家庭成员支持患者进行运动锻炼可促进冠心病患者运动自我效能的提升。Chair等[10]研究表明了社会支持正向影响运动自我效能感,良好的社交关系将帮助患者获得更大的运动信心以克服运动障碍。Ezzat等[19]研究发现,退休是运动自我效能重要的预测因素,可能是由于退休人员有更多空闲时间,在同伴支持下更有可能进行体育锻炼。

2.4 心理因素

恐惧、抑郁等社会心理因素能够影响运动自我效能。Bandura[20]认为在运动情境中,个体的负性情绪越强烈,缺乏动机,以及对健康和生活方式改变的负面看法也可能降低运动自我效能。且进一步的研究发现,抑郁症状调节了冠心病患者的运动自我效能感和身体活动之间的关系,未来应该探索疾病过程的哪个阶段是提高个人运动自我效能的最佳时机[16]。

2.5 疾病状况

患者自身疾病状况对其运动自我效能有影响。张媛媛等[21]的研究显示,植入 3 个及以上支架的冠心病患者运动自我效能较低,与汤莉娅[13]的研究结果相似;另有研究[22]发现,老年人的运动锻炼情况与老年人的静态平衡能力、动态平衡能力、肌肉力量、生活自理能力等生理功能密切相关。

2.6 运动相关障碍

运动相关障碍对运动自我效能有负向影响,其中常见的运动障碍是缺乏动力、缺乏时间,且研究进一步表明,随着时间推移,唯一的障碍就是缺乏动力[14]。患病前是否有规律的运动锻炼习惯[12]和肌肉耐力训练[23]均是运动自我效能的影响因素。Klompstra等[24]对冠心病患者运动动机和运动自我效能的特征研究中指出,提升患者的运动自我效能,第一步应该是识别运动障碍并建立信心解决这些障碍。

3 相关测量方法与评估工具

3.1 Bandura运动自我效能量表

该量表由Bandura于2005年编制,2006年在GuideforConstructingSelf-EfficacyScales书中发表[25],同年学者Tung对量表进行汉化。量表为单维度,18个条目,采用0～100数字计分法,Cronbach's α系数为 0.96。但该量表的适用对象范围广,对冠心病患者而言缺乏针对性。

3.2 Resnick运动自我效能量表

该量表由Resnick等[26]于2000年编制,包括9个条目,情景设置为有运动障碍时患者对做到每周锻炼3次,且每次坚持20 min的信心程度。量表各条目采用0～10分评分法,最终得分为总分除以条目数,得分越高表明运动自我效能越好。但量表Cronbach's α系数为 0.75,结构效度弱。陈娇娇[27]于2018年汉化并在养老院老年人群体中进行信效度检验,得到Cronbach's α系数为 0.91,内容效度指数为0.86～1.00,表明此量表具有较好的信效度。近年来,国内学者多采用陈娇娇汉化的量表作为评估冠心病PCI术后患者运动自我效能的工具[12]。该量表起初是用于测量社区的退休老人运动自我效能,也适用于PCI术后患者。

3.3 多维度运动自我效能量表(Multidimensional Self-Efficacy for Exercise Scale,MSES)

该量表由Rodgers等[28]于2008年编制,国内学者董建秀等[29]于2022年首次纳入冠心病患者对MSES进行汉化,中文版量表共包括任务完成效能、问题应对效能、时间安排效能3个维度,分别对应量表第1～3、4～6、7～9个条目。量表 Cronbach's α系数为 0.923,重测信度为0.861,信效度良好,适用于对冠心病PCI术后患者运动自我效能的测量。

4 干预措施

4.1 行为改变技术(behavior change techniques,BCT)

BCT是指将教学知识、技能及行为等目标任务按照一定的方式和顺序分解成相对独立的步骤,最终可以独立完成任务的知识或技能[30]。Boroumand等[31]在3个月的干预期间,每周向受试者发送6条信息,每周拨打2次电话,短信内容包括PCI术后身体活动、饮食、药物使用等注意事项,以及通话时使用激励性语言促进PCI术后患者进行运动障碍识别和解决,起到了提供健康信息及社会支持的作用,研究结果表明BCT使患者运动自我效能提高。然而,BCT依赖于通信工具并需要专业人员的指导,由于干预内容缺乏趣味性,患者的依从性可能较差。

4.2 赋能教育(empowerment education)

赋能教育是一种新型健康教育模式,教育者和患者为相互合作关系,强调以患者为核心,通过为患者提供知识、技能、资源,激励其内在行为的转变,由此提升自我管理水平[32]。相关研究[33]对冠心病患者进行互动式教学和练习,帮助参与者提高运动康复知识和技能,结果显示赋能教育对改善患者运动自我效能感、身体活动水平有积极意义。李雪[32]通过赋能健康教育,在医院内对PCI术后患者进行面对面教学、引导患者自行设立早期运动康复的具体目标,如能够下地活动、病室内活动等;出院后1个月内由门诊小组进行居家运动康复内容宣教,如运动形式、时间及强度,对照组进行常规健康宣教,研究表明赋能教育对改善患者运动自我效能取得的效果更好。但赋能教育对PCI术后患者运动自我效能认知因素进行干预,常需借助特定网站、智能应用程序,操作较复杂,不适用于老年PCI术后患者。

4.3 动机性访谈(motivational interviewing,MI)

动机性访谈是由美国心理学教授 Miller于1983年提出,其运用了归因、认知失调和自我效能等方法激发患者自身行为改变的动机[34]。Everett等[35]在6周门诊心脏康复运动基础上对冠心病患者进行动机性访谈,探索和解决患者对运动康复的矛盾心理,评估行为改变动机,建立运动信心,在2次动机性访谈结束后患者的运动自我效能得到提高。吴晓青等[36]对86名冠心病PCI术后患者进行多因素行为干预,结合动机性访谈沟通技巧,对患者进行生理、心理、认知行为方面进行干预,干预组患者运动自我效能显著提高。但动机性访谈作为心理学干预方法,需要干预者具备专业心理学知识,但国内缺乏成熟的动机性访谈培训方案和体系。

4.4 多成分运动干预(multi-component exercise programs,MEP)

MEP指通过2种或2种以上类型的运动进行干预,如有氧运动、力量/抗阻训练、平衡/协调性训练、柔韧性训练等运动方式的组合[37]。Salmoirago-blotcher等[38]以太极拳的形式对PCI术后患者进行有氧运动及平衡训练联合运动干预,干预运动频率由每周3次逐次递减至每周1次,但结果显示对患者运动自我效能没有意义。MEP是多种运动方式的组合,需要在物理治疗师、康复医生的监督管理下,在医院内或者康复中心借助康复设备进行,虽然保证了干预计划的安全性,但因缺乏交通便利性、成本问题等,未能惠及大多数患者,对运动自我效能的应用效果有待进一步研究。

4.5 舞蹈疗法(dance movement therapy,DMT)

DMT指通过一系列特定的舞蹈动作来治疗在身体、情感、社会等方面存在一定缺陷或障碍的人群,通过舞蹈动作的心理学效应改善参与者的心智,增强其意识信念,化为运动康复的信心[39]。DMT不受时间与场地限制,娱乐性强,推荐运动强度适宜的舞蹈给患者,可以对冠心病PCI术后患者运动自我效能进行干预。

5 结语

目前,冠心病PCI术后患者运动自我效能处于较低水平,不利于患者康复,导致患者疾病复发、身体残疾甚至死亡。针对PCI术后患者运动自我效能的干预研究较少,国内对其的干预计划常为步行训练及科室内健康宣教,缺乏趣味性且效果较差,患者运动康复依从性低。目前我国提出“倡导每个人是自己健康第一责任人”的理念,通过数字医疗推送运动自我效能相关认知信息引导积极参与运动锻炼,对冠心病PCI术后患者运动自我效能进行干预,符合目前推行主动健康的观念,便于家庭成员或主要照顾者共同参与。