膀胱冲洗引发脊髓损伤患者自主神经反射异常的护理

卢晓霞,章梅云,朱雪琼,赵依帆

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310009

自主神经反射异常(autonomic dysreflexia,AD)是发生在脊髓损伤尤其是损伤平面在T6以上患者中的一种急性自主神经系统功能紊乱[1]。AD可伴有出汗、勃起、皮肤潮红、头痛、视力模糊、鼻塞、血压升高、心率改变等,也可不出现上述症状(即无症状AD)[2]。AD在T6以上脊髓损伤患者中的发生率为48%～70%,严重者出现高血压危象、癫痫、颅内出血、心律失常、心肌梗死甚至死亡等[3]。因此,避免AD发作,同时做好急救护理至关重要。2021年11月,浙江大学医学院附属第一医院康复医学科收治1例美国脊髓损伤协会神经功能评分B级,运动平面C5、感觉平面T9的脊髓损伤患者。该患者于住院期间膀胱冲洗过程中发生AD,经治疗及护理,预后良好。现报告如下。

1 病例简介

患者,男,68岁,2019年9月在进行农事活动时,不慎从树上坠落,导致“C4～C5椎体棘突骨折”,予手术治疗。2020年12月,颈椎CT检查示C5平面脊髓软化灶考虑,C3/4椎间盘变性膨出。2021年11月1日拟以“脊髓损伤、运动障碍、吞咽困难、神经源性肠道、神经源性膀胱、颈椎术后”收治入科。入院查体:美国脊髓损伤协会神经功能评分B级,运动平面C5、感觉平面T9脊髓损伤。导尿管留置状态入院,持续开放引流,尿液有异味伴有絮状物;大便1次/2～3 d,开塞露辅助排便。遵医嘱予运动训练、作业训练、关节松动、有氧训练、针灸、神经肌肉电刺激、甲钴胺营养神经等治疗。11月2日尿常规显示白细胞酯酶(+++),血常规显示白细胞11.1×109/L,超敏C反应蛋白25 mg/L,提示尿路感染。医嘱予呋喃西林溶液膀胱冲洗。11月5日该患者在膀胱冲洗过程中血压骤升至220/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率56次/min,颜面潮红,大汗淋漓,判断发生AD,经对症护理后症状缓解。根据尿动力学检查结果,遵医嘱使用抑制膀胱过度活动的药物米拉贝隆缓释片,结合头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗与S3神经根磁刺激治疗,改善逼尿肌功能,增加膀胱容量。11月25日该患者尿路感染好转,膀胱容量增加至150 mL左右。住院期间患者发生AD次数明显减少,AD发生后均能得到及早识别及急救护理,无明显并发症,入院后第31天患者病情好转出院。该个案报道经医院伦理委员会审批通过,批件号:伦审2022研第221号-快。

2 护理

2.1 AD的早期识别

AD是由于受到损伤平面以下不良刺激时,引起交感神经过度兴奋,迷走神经抑制所引起的以血压阵发性骤然升高为特征的一组临床综合征,是一种潜在的危及生命的并发症[4]。因此在该患者的护理过程中,应严格防止AD发生。该患者损伤平面C5,需及时正确进行AD因素评估,危险因素包括膀胱扩张、泌尿道感染、留置导尿、尿动力学检查、便秘、疼痛刺激等。AD的临床主要表现为收缩压高于基础血压40 mmHg[3]。该患者在膀胱冲洗过程中出现大汗淋漓,颜面潮红但不伴任何不适主诉,护士及时发现异常,立刻测量患者血压220/105 mmHg,心率56次/min,较患者基础血压100～110/50～60 mmHg,基础心率80次/min明显改变,判断发生AD。因此不能单纯依靠患者主诉来判断是否发生AD。对于有AD风险的患者,护士进行相关操作时要密切观察病情变化,进行早期识别并干预。

2.2 AD的急救处理

该患者在膀胱冲洗过程中出现血压升高,心率减慢,大汗淋漓,护士判断患者AD发作,立刻报告医生,进行血压监测,1次/5 min。予抬高床头45°,减少脑部灌注,降低血压;寻找并纠正伤害性刺激,检查患者无疼痛不适,无大便嵌顿,肢体未受压,衣裤宽松。护士判断该患者AD与膀胱冲洗有关,立刻暂停膀胱冲洗,开放引流。30 min后患者血压下降至基线水平110/60 mmHg。考虑到该患者有可能再次出现AD,故将呋喃西林溶液膀胱冲洗速度减慢至50 gtt/min,冲洗液冲进50 mL后即开放引流。采用该冲洗方法后,患者未再发生AD。该患者在血压正常30 min后,血压降至80/50 mmHg,考虑体位性低血压。护士立即报告医生并将患者床头放平,10 min后复测血压为105/60 mmHg。分析原因可能为:将患者床头抬高后,血液因重力作用流向下肢,脊髓损伤后机体不能通过交感神经反射调节血管张力,外周阻力增加,对血压变化产生相应的反应。此外,该患者长期卧床伴肢体瘫痪,静脉回心血流障碍,心输出量减少。因此患者AD缓解后,护士应做好进一步的生命体征监测,及时观察有无体位性低血压的发生并做好相应护理。

2.3 针对危险因素的预防策略

识别风险因素、减少刺激是预防AD的有效策略。膀胱过度活动、膀胱扩张是AD的常见诱发因素[5]。因此在该患者的护理过程中护士应严格防止膀胱过度扩张。

2.3.1排尿方式的选择

该患者脊髓损伤,神经源性下尿路功能障碍,受到膀胱痉挛、尿频和尿急的困扰,并伴有尿失禁。随着时间的推移,膀胱容量降低。患者住院期间行尿流动力学检查,结果示:膀胱功能容量偏小,储尿期可见逼尿肌过度活动,膀胱顺应性差,灌注至约80 mL随即出现尿失禁。针对脊髓损伤患者的排尿方式有留置导尿、间歇导尿、耻骨上造瘘等[6]。文献[7-8]推荐在脊髓损伤后尽早移除留置的导尿管,开展间歇导尿。但该患者双肘部内收90°左右,肩部无法进行外展、内收运动,手功能差,严重下肢痉挛,同时患者尿流动力学显示膀胱容量仅80 mL,不宜进行间歇导尿,因此对该患者采取留置导尿。选择16 F亲水性乳胶导尿管,采用无菌导尿技术进行插管,动作轻柔,避免损伤尿道,且气囊的注水量减少至12 mL,既保证不漏尿,又可有效固定,同时减轻对膀胱三角区的刺激。

2.3.2留置导尿管的护理

记录24 h出入量,保证患者尿量为1 500～2 000 mL/d,维持出入平衡,预防泌尿系统感染。保持引流通畅,避免管道扭曲、折叠,防止膀胱过度充盈,避免诱发AD。每天使用0.9%NaCl注射液行会阴部及尿道口清洁2次。使用抗反流尿袋集尿,防止尿路感染,集尿袋低于膀胱位置,定时排空集尿袋[9]。可借助膀胱冲洗的流动原理加快长期留置导尿的患者膀胱内细菌、尿沉渣结晶和膀胱壁脱落黏膜的清理,从而减少细菌繁殖生长引起的感染。但导尿管不具备正常尿道黏膜的细菌防御机制,频繁的操作反而破坏整个集尿系统的密闭性,会增加外源性感染的风险。所以应当对留置尿管患者进行科学化管理,合理选择膀胱冲洗溶液、冲洗方法及频次,冲洗时注意无菌操作。该患者留置导尿期间尿路感染,医嘱予呋喃西林溶液500 mL每天1次膀胱冲洗。膀胱冲洗过程中严密监测患者生命体征,冲洗速度缓慢,结合尿动力学结果,每次冲洗量不超过患者的膀胱容量,以防止AD的发生。

2.3.3药物治疗及物理治疗

根据尿流动力学检查结果,该患者存在储尿期逼尿肌过度活动伴尿道括约肌松弛,予以米拉贝隆缓释片口服降低逼尿肌敏感性,抑制储尿期膀胱过度活动[10]。米拉贝隆缓释片为选择性β3肾上腺素受体激动剂,宣教患者餐后整片吞服,不得咀嚼、掰开或压碎,以保证缓释片药物的疗效,观察有无胸闷、心悸、快速性心律失常等药物不良反应。住院期间给予物理治疗,使用S3神经根磁刺激,改善膀胱顺应性,增加膀胱储尿容量[11]。设置刺激频率为20 Hz,脉冲1 600次,20 min/次,5次/周。该患者对磁刺激耐受良好,未发生与治疗相关的局部皮肤疼痛、灼热等不良反应。

3 小结

AD是一种潜在的危及生命的并发症。膀胱扩张、泌尿道感染、留置导尿、尿动力学检查、便秘、疼痛刺激等均可诱发。该患者脊髓损伤后2年,长期留置导尿,膀胱容量小,逼尿肌过度活跃伴尿道括约肌松弛,尿路感染。对该患者予留置导尿,根据尿动力学结果使用抑制膀胱过度活动的药物,结合S3神经根磁刺激改善逼尿肌功能,增加膀胱容量。该患者膀胱冲洗过程发生AD,提示在对该类患者做膀胱冲洗过程中要做到严密监测生命体征,减慢冲洗速度,每次冲洗容量不超过患者的膀胱安全容量,防止膀胱过度扩张。针对该患者,同时做好AD的早期识别及急救护理,可以避免AD导致的不良反应,改善患者预后。