中西医治疗肛门湿疹的研究进展

卢思奕,刘春强

肛门湿疹是一种发生在肛周的迟发型变态反应性皮肤病,通常无传染性,范围较为局限,一般不累及周围正常皮肤,现代医学认为,其发生与变态反应、遗传因素、精神与神经功能障碍等密切相关,其主要临床表现包括局部瘙痒、皮疹、糜烂、渗液等[1-2]。根据我国肛肠疾病流行病学调查研究[3-4]显示,受环境、饮食、生活节奏变化等的影响,肛门湿疹发病率呈逐年上升趋势。目前,肛门湿疹的西医治疗以对症治疗为主,而中医治疗多从祛风除湿止痒的角度出发,二者各有特色,现有多种治疗方案,涵盖了中医治疗、西医治疗及中西医结合治疗,为更好地给患者提供治疗方案,本文结合近年来相关文献,对该病治疗方式进行总结阐述,以供参考。

1 中医治疗方法

根据中医基础理论并结合肛门的生理解剖位置,分析该病的病因病机为素体禀赋不足、过食肥甘厚味导致脾胃气机失常,中焦水土运化失司,肺气宣发肃降不及,肝气不升反降,胆腑不降反升,水湿停聚,郁久化热,加之外感风热之邪,风湿热邪搏结,而湿性趋下,则下迫大肠发为本病[5]。《温热论》中也提到“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”[6]。久坐久蹲等不良习惯也增加了局部气血瘀滞和浊邪留恋的风险,使得病情迁延难愈。随着病情的持续进展,气血亏耗,肝风内生,则肌肤失养,肌肤不荣则出现瘙痒、皮屑等。肛门湿疹起病早期多为湿邪侵犯浸淫肌肤,而久病不愈后,湿性重浊耗伤阴血,使得此病转化为慢性湿疹[7-8]。因此,临床上可观察到不同时期的症状共存。

1.1 中医内治法 关于中药汤剂的记载可以追溯到晋·皇甫谧《针灸甲乙经序》,其中提到“汤剂始于伊尹”[9]。汤剂古又称“汤液”,是指将药材浸泡后加水煎煮,去渣取汁而得,其煎煮方式包括先煎、后下、包煎、另煎、烊化等[10]。汤剂的制备方法简单,取材简易,因此在中医药发展历史中经久不衰。根据中华中医药学会皮肤科分会形成的专家共识[11],中药治疗本病常用证候可分为风热蕴肤证、湿热下注证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证4型,临床上湿热下注证较常见,脾虚湿蕴证次之,这说明“祛湿”是关键,虚实夹杂,发展至后期应重视补虚固本。汪昂的《医方集解》中所载龙胆泻肝汤具有清泻肝胆实火、清利肝经湿热之功效,目前在临床广为应用,被认为是治疗肝胆湿热型疾病的中医经典方[12]。曹吉勋教授亦是以龙胆泻肝汤为基础方治疗急性肛门湿疹,采取“清、养、柔”等不同治法,其疗效显著[13]。李晓燕等[14]认为肛门湿疹是由过敏所致的炎症性皮肤病,予祛风止痒汤口服,结果显示治疗组患者的炎症因子水平明显低于对照组,且随访半年的复发率亦低于对照组。中医学运用中药汤剂治病的历史源远流长,其针对性强,吸收快,刺激性小,饮服顺利,且可随证加减,患者配合度也高。

1.2 中医外治法

1.2.1 药物外治法 口服给药通过胃肠道吸收以达到治疗效果,但“是药三分毒”,中药也不例外,部分患者在服用中药后出现恶心、呕吐、胃肠功能紊乱等不良反应,此外,还有一些患者因意识障碍、吞咽障碍、肠梗阻等无法口服药物,而外用药物则可弥补这一缺陷,并且能够直接作用于病变部位,从而实现药物“直达病所”。临床常用外用药物给药方式包括熏洗坐浴、膏药、油膏、散剂(粉剂)、酊剂、洗剂等。熏洗坐浴的方式主要是通过热力升腾直接将药物作用渗透到皮肤中,扩张毛细血管,促进淋巴回流,加速血液循环,与此同时中药中含有杀菌消毒成分也可保持皮肤清洁干燥[15]。曹剑[16]运用苦参三黄汤治疗肛门湿疹,治疗有效率为95.0%,随访3个月的复发率明显低于对照组。翁美容等[17]运用以茶油调制而成的自制苦参除湿膏治疗肛湿疹患者,经过1个月治疗,总有效率97.5%,随访2个月,治疗组复发率低于对照组。将中药制成膏剂可以实现药效的缓慢释放,从而提高有效成分的生物利用度并保持肛周皮肤湿润,这可以有效避免二次损伤及细菌、真菌等再次污染皮肤,但保存条件有一定的要求,需放置于低温环境,否则易与空气中的成分发生化学反应减轻药效[18]。殷玥等[19]运用止痒合剂散剂治疗急性肛门湿疹患者26例,治疗14天后,肛门皮损面积明显低于治疗前。散剂的制备工艺简单,能快速吸收创面渗液,保持干燥,对于开放性创面或搔抓后引起的皮肤潮湿、糜烂效果良好,但易受潮、使用剂量难以把握的缺点使得它在临床上的应用相对较少。

1.2.2 非药物外治法 在中医基础理论的指导下,各种非药物治疗方法,如针刺、艾灸、雷火灸、穴位埋线、穴位注射、放血疗法、耳穴压豆等广泛的应用于临床,这些方法通过刺激人体的经络腧穴,调节全身气机,以达到驱邪扶正、提高人体免疫力的作用,可有效缓解临床瘙痒、疼痛等症状。

王建等[20]针刺大椎、曲池、足三里、长强主穴,配合中药坐浴治疗肛周湿疹,结果显示针药结合治疗总有效率(97.3%)明显高于单纯使用针(28.38%)和药(75.68%)。研究[21-22]表明,燃烧艾叶产生的艾烟及挥发油作用于创面,可抑制炎症细胞(如IL、TNF等)生长,从而达到灭菌杀毒的作用,效果与抗生素软膏相似。与艾灸不同的是雷火灸中含有艾叶、乳香、没药等成分,可针对不同的疾病使用不同的药物,且燃烧时间长,火力更大,所产生的红光辐射能抑制血清中TNF、IL等炎症因子的释放,同时还可产生针刺的类似效果[23]。徐海霞等[24]选用肠风穴进行雷火灸,发现影响患者瘙痒的炎症因子IL-5、IL-10、TNF-α水平明显降低。穴位埋线是由针刺留针的思路发展而来,谭红等[25]选取40例慢性肛门湿疹患者,在肛周进行包围式埋线,经过3周治疗,患者肛周皮损、瘙痒、渗液程度明显低于对照组,3个月后的随访,治疗组复发率显著低于对照组。徐海霞等[26]运用自血穴位注射联合蛇床子汤坐浴治疗慢性肛周湿疹,治疗总有效率为91.7%。穴位注射将“药、穴、针”三者结合,协同发挥作用,弥补了单一针刺的不足,最大限度的利用药物发挥药效。中医认为“治风先治血,血行风自灭”,通过点刺穴位放血,使邪可随恶血而出,储心乔等[27]运用毫火针排针浅刺肛门最痒处进行放血,治疗4次肛周瘙痒症状基本消失,随访亦未见复发。耳穴压豆是将中药种子、磁珠、药丸等贴压于耳部刺激相应穴位,以达到调节脏腑经络、调和气血阴阳的作用[28-29]。闻永等[30]采用王不留行籽进行耳穴贴压联合西药治疗慢性肛周湿疹患者,达到了标本兼治的目的,为临床有效治疗本病开启了新的思路。

2 西医治疗方法

2.1 西药内服、外用 目前针对本病的西医内服药物以抗组胺类为主,如依巴斯汀片、盐酸左西替利嗪、氯雷他定片。外用药物包括各类糖皮质激素类、抗菌类乳膏、钙调磷酸酶抑制剂等,如地塞米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏、他克莫司乳膏。有数据[31-32]表明,长期使用该类外用药物易造成耐药性及出现局部皮肤萎缩、色素沉着、继发感染等不良反应,故在使用时应当谨慎。方水凉等[33]予地锌油搽剂联合依巴斯汀片口服治疗儿童肛周湿疹,总有效率达93.33%,显著高于单纯使用地锌油搽剂组。口服药物在临床上只能快速止痒缓解患者的症状,但无法达到根除的目的,仅用于对症处理。现临床还有一种新型凝胶剂型,它的油腻感低于乳膏,且清洗方便,黄红根等[34]运用以林可霉素和利多卡因为主要成分的透明水性凝胶治疗复杂性肛瘘术后引起的肛门湿疹,试验组患者的疼痛、苔藓样变、红斑等症状明显低于对照组。

2.2 手术治疗 对于慢性肛门湿疹,若保守治疗效果不佳或无效,症状仍反复发作,严重影响患者生活质量,可以考虑手术治疗。目前使用的手术方式包括肛周皮肤环形切除术、肛门周围皮下神经损毁术、肛周皮下神经游离挂线术等。近年来微创手术方式因其术后创面小、并发症少、愈合时间短的特点而备受青睐,相较于传统的离断挂线术其手术操作简单、复发率低,被多数临床医生采用。桂慧娟等[35]治疗顽固性肛门湿疹时选用135°斜面针刀来分离肛周皮下神经,结果显示有效率95.83%。王向民[36]采用肛周皮下神经游离挂线术治疗25例肛周湿疹患者,对照组予皮下神经游离术,结果显示治疗组患者皮损情况改善更佳。手术是为了阻断表皮与皮下神经的传导,阻断传入神经与感受器的连接,从而达到消除瘙痒的目的。

2.3 局部封闭治疗 封闭注射治疗是通过将单一或混合药物注射至皮下或血管内,以达到抑制神经传导、改变神经反射兴奋性并起到抗炎镇痛的效果[37-38]。相较于其他治疗方式,局部封闭注射疗法显效快、疗程短、效果明显。目前临床常用的药物以神经阻滞类、激素类药物为主。据李寅等[39]研究,改良亚甲蓝混合液局部封闭治疗肛周湿疹具有显著的临床疗效,优于传统亚甲蓝混合液。另外,董高永等[40]则发现,复方亚甲蓝联合长强穴封闭可有效治疗肛周湿疹患者,总有效率达90.0%,其中痊愈8例,显效5例,有效5例,无效2例。

3 中西医结合治疗

肛门湿疹在急性期可出现瘙痒、红斑、渗液等症状,而慢性期以皮屑、皮肤肥厚为主,只依靠西药或手术方式易造成经济负担,若是仅依赖中医药治疗,周期也相对较长,若是在西医治疗的基础上,配合中医外治或中药内服,充分利用中医药的优势改善体质,从其根本解决问题,可取长补短,效果优于单一使用中医或西医疗法。谢沐初等[41]采用肛周局部皮肤封闭术联合湿毒膏外涂治疗肛门湿疹患者,结果显示治疗总有效率95.24%。王艳涛等[42]运用口服当归饮子联合亚甲蓝封闭治疗血虚风燥型肛周湿疹100例,其结果显示与单独用封闭治疗比较,中药内服联合局部封闭临床治愈率更高。张继超[43]运用苦参止痒汤联合抗组胺药、激素乳膏治疗本病有效率达94.12%,且相比于单独使用西药复发率更低。夏敏[44]对38例肛周湿疹患者行亚甲蓝封闭术后用艾烟烟熏肛周,其结果显示有效率为88.6%。Gao等[45]发现他克莫司软膏+3%硼酸洗剂联合当归汤治疗慢性肛门湿疹能有效的改善患者的临床症状,提高患者的生活质量。因此,综合治疗肛门湿疹是最理想的治疗方式。在治疗方式选择时,可根据患者实际情况,灵活使用西医、中医或手术等治疗方式,结合各种治疗方式的优势和不足,采取合理的综合治疗策略。

4 小结

综上所述,中医学重视整体观念和辨证论治,但对于本病的临床用药方式、剂量等多依靠各个医家经验,缺乏有效的共识。而现代医学在治疗本病上,以改善症状为主。原发性肛门湿疹可通过去除病因治疗来解决,如改善饮食生活方式、避免紫外线照射等;而继发性肛门湿疹则需积极治疗原发病,以改善瘙痒、疼痛等症状,但这些治疗方法都无法完全根治。许多临床基础研究表明,中西医结合的治疗方式,临床疗效更佳,复发率更低,二者结合运用可扬长避短,标本兼顾。然而,如何将中医疗法与西医疗法更有效地结合起来,仍是临床亟需探索和解决的问题。因此,在治疗本病时,医生应该综合考虑患者的具体情况,采用最合适的治疗方法,以达到最佳治疗疗效。同时,要加强研究和总结中西医结合的治疗方法,建立有效的共识,以便更好地服务于临床治疗。