球内注射曲安奈德联合玻璃体切割术治疗增殖期糖尿病视网膜病变患者的疗效观察

马葛洋

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)属于慢性糖尿病并发症,临床表现主要有视力模糊、眼睛飞蚊症、视力扭曲等,严重者可导致视网膜脱落,部分或全部失明[1]。增殖期糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)为DR终末期,也是糖尿病患者失明的重要原因[2]。玻璃体切割术是临床治疗PDR的常用方案,有利于改善患者视功能,但术中易出血,且并发症及复发风险较高[3]。曲安奈德属于糖皮质激素,具有抗炎、抑制血管新生等作用[4],有研究[5]表明,眼部手术前应用曲安奈德有利于减少手术时间,促进患者术后康复。基于此,本研究拟探讨球内注射曲安奈德联合玻璃体切割术治疗PDR患者的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会审批通过,选取2020年6月—2022年12月我院收治的PDR患者96例(117眼),采用随机数字表法分为对照组(48例,56眼)和联合组(48例,61眼)。其中对照组男23例,女25例;年龄46～73(57.52±5.75)岁;患病位置:单左眼18例,单右眼22例,双眼8例;PDR分期:Ⅳ期19眼,Ⅴ期30眼,Ⅵ期7眼。联合组男27例,女21例;年龄45～75(56.14±5.56)岁;患病位置:单左眼15例,单右眼20例,双眼13例;PDR分期:Ⅳ期20眼,Ⅴ期29眼,Ⅵ期12眼。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 纳入标准:(1)符合PDR诊断标准[6]且具有手术指征;(2)无眼部手术史;(3)患者及家属签署知情同意书。排除标准:(1)认知功能障碍者;(2)白内障患者;(3)角膜溃疡者;(4)伴有严重感染;(5)恶性肿瘤或血液系统疾病患者。

1.3 方法 术前准备:所有患者均接受眼压、眼底照相、裂隙灯、光学相干断层扫描、视力、眼底血管造影等检测,依据检测结果制定治疗方案,均由同一医师团队在无菌环境下完成。相关仪器:CT-800电脑非接触眼压计(株式会社拓普康公司,批准文号20152221952)、FF450Puls眼底照相机(Carl Zeiss公司,批准文号20082222139)、SL-115 Classi裂隙灯显微镜(Carl Zeiss公司,批准文号20082222140)、400眼科光学相干断层扫描仪(Carl Zeiss公司,批准文号20102222762)、VIULAS 532s激光治疗仪(Carl Zeiss公司,批准文号20113245747)。

1.3.1 对照组 对照组行玻璃体切割术。充分扩瞳,30 min后给予局部麻醉(仰卧位),常规消毒铺巾,将玻璃体切割刀头置入腔内,清除皮质及积血,切除增生血管膜、增殖膜,剥离黏连组织,止血、填充硅油,维持眼压,将切口缝合。

1.3.2 联合组 联合组在对照组基础上联合曲安奈德球内注射。玻璃体切割术操作同对照组,术后经睫状体平坦位置进针,向球内注射4 mg曲安奈德(Laboratorio Italiano Biochimico Farmaceutico Lisapharma S.P.A.,国药准字HJ20160057,规格:1 mL∶40 mg),于角巩缘穿刺后释放房水,维持眼压,予以常规加压包。

1.4 观察指标 (1)临床疗效。显效:无新生血管,视网膜微动脉瘤基本消失,视力提高≥3行;有效:新生血管、视网膜微动脉瘤减少,视力有所提高(不足3行);无效:未至以上标准。总有效=(总例数-无效例数)/总例数×100%。(2)于术前、术后1个月采用国际标准视力表检测最佳矫正视力(BCVA),眼科光学相干断层扫描仪检测黄斑中心凹厚度(CMT),电脑非接触眼压计检测眼压。(3)视网膜中央动脉血流动力学指标。术前、术后1个月采用彩色多普勒超声仪(飞利浦iU22)测定视网膜中央动脉阻力指数(RI)、舒张末期流速(EDV)、收缩期峰值流速(PSV)。(4)血清细胞因子水平。术前、术后1个月抽取患者空腹静脉血,肝素钠抗凝,离心5 min采集血清,采用酶联免疫吸附法(试剂盒厂家:武汉伊莱瑞特)测定血清趋化素(Chemerin)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-2(IL-2)、成纤维细胞生长因子21(FGF21)水平。(5)并发症发生率。包括眼压升高、眼内感染、玻璃体混浊等。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 联合组临床总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较

2.2 2组BCVA、CMT及眼压比较 术前,2组BCVA、CMT及眼压比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月,2组BCVA、CMT及眼压均低于术前,且联合组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组BCVA、CMT及眼压比较

2.3 2组视网膜中央动脉血流动力学指标比较 术前,2组视网膜中央动脉血流动力学指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月,2组EDV、PSV均大于术前,且联合组均大于对照组;2组RI均小于术前,且联合组小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组视网膜中央动脉血流动力学指标比较

2.4 2组血清细胞因子水平比较 术前,2组血清细胞因子水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月,2组血清TNF-α、IL-2、Chemerin、FGF21水平均低于术前,且联合组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组血清细胞因子水平比较

2.5 2组并发症发生率比较 2组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生率比较

3 讨论

随着糖尿病发病率的上升,PDR发病人数也随之增多[7-8]。DR病情进展缓慢,病变过程往往不易被患者发现并重视,导致错失最佳治疗时机,而随着病情加重发展为PDR,可引发视网膜裂孔、玻璃体积血等症状,严重影响患者生活质量[9-10]。临床常采用玻璃体切割术治疗PDR,可有效清除病变组织,解除视网膜牵引,抑制血管新生,促进眼部解剖结构稳定,改善患者视功能[11-12]。曲安奈德可减少炎性介质释放,抑制组织炎性损伤及眼部新生血管生成,改善血管通透性,维持溶酶体膜稳定性,减轻黄斑水肿;还可保护视网膜屏障,提高患者视力,且具有长效、高效等特点[13-15]。

本研究结果显示,联合组临床总有效率高于对照组,术后1月BCVA、CMT及眼压低于对照组。分析原因在于,玻璃体切割术可清除病变组织,与曲安奈德联合可进一步增强眼部结构完整性,改善眼压,且球内注射可使曲安奈德直接作用于患处,降低血管通透性,快速抑制局部炎症,更利于患者视功能恢复。本研究还发现,术后1月联合组视网膜中央动脉EDV、PSV高于对照组,RI低于对照组。其原因是采用球内注射曲安奈德联合玻璃体切割术可保护视网膜-血管屏障,加速血流,抑制血小板凝集,改善视网膜微循环,进而减轻视网膜缺氧缺血性损伤,这也是联合治疗方案能增强疗效的重要机制之一。

术后1月,联合组血清TNF-α、IL-2、Chemerin、FGF21水平低于对照组。其中TNF-α可诱导炎症反应加重,损伤视网膜-血管屏障,促使血管新生,加重视力损伤[16-17];IL-2为促炎因子,参与微血栓形成、毛细血管堵塞等病理过程[18];Chemerin可作用于炎性细胞,诱使炎性因子异常分泌,参与DR病情进展过程[19];FGF21是葡萄糖和脂质代谢的关键调节剂,可抑制病理性视网膜血管新生,且与DR病情程度呈U型相关,其异常高表达可能为代偿性增加[20]。由此可进一步说明采用球内注射曲安奈德联合玻璃体切割术治疗PDR患者可更好地抑制病情进展。究其原因,曲安奈德可有效抑制巨噬细胞、淋巴细胞等过多释放炎性因子,减轻组织炎性损伤,促进葡萄糖及脂质代谢,抑制血管新生,从而延缓疾病进展。此外,2组并发症发生率比较差异无统计学意义,表示在玻璃体切割术基础上辅以曲安奈德球内注射不会增加PDR患者并发症发生风险。

综上所述,球内注射曲安奈德联合玻璃体切割术治疗PDR患者可提高疗效,抑制炎症反应,改善视网膜中央动脉血流动力及眼压,促进视功能恢复,且不会增加并发症发生风险。