T细胞大颗粒淋巴细胞白血病导致血型抗原减弱1例并文献复习

李琎,杨桂斌,朱文刚

ABO血型鉴定的准确性是确保临床输血安全有效的前提[1]。血型是由特定的遗传物质决定的,一般不会轻易改变,但一些血液系统恶性肿瘤(如白血病)或其他实体器官恶性肿瘤(如膀胱癌、肺癌等)可能会造成ABO血型抗原减弱或消失[2-4,22],而给血型鉴定带来困难。本文报告1例血型抗原减弱的病例,并进行文献复习。

1 病例

患者高某某,男,81岁,因头晕、乏力,上肢反复出现瘀点瘀斑,下肢浮肿且逐渐加重就诊于某医院,治疗无效后转诊至我院。入院后检查血红蛋白58 g/L,血小板45.0×109/L。经骨髓穿刺涂片和活检、白血病免疫分型等检查后,临床诊断为T细胞大颗粒淋巴细胞(LGL)白血病(T-LGLL)。因患者高龄且重度贫血,申请进行输血治疗。初步血型鉴定正定型为O型,反定型为A型,随即对其进一步鉴定。

2 血型鉴定及临床输血结果

2.1 试剂与仪器 抗A抗B血型定型试剂、人ABO血型反定型用红细胞试剂盒、抗体筛选红细胞试剂盒(批号依次为20200305、20210713、20217043,均由上海血液生物医药有限责任公司提供); ABODE血型检测微柱凝胶卡、抗人球蛋白检测卡(批号依次为20211001、20210602,均由长春博迅生物技术有限责任公司提供);全自动血型分析仪Microlab STARlet IVD(Hamilton Bonaduz AG);FYQ型试剂卡孵育器(长春博研科学仪器有限责任公司);TXK-4血型卡离心机(长沙英泰仪器有限公司);Baso2005-1专用离心机(Baso公司)。

2.2 血型鉴定与结果 全自动血型分析仪按照说明书操作,直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验、意外抗体筛查试验均参照《全国临床检验操作规程》(第4版)[5]。全自动血型分析仪检测结果正定型“O”型,反定型“A”型,结果正反定型不符,直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验、意外抗体筛查试验结果均为阴性。正定型(试管法)以效价为1∶256的抗-A和抗-B血清及效价为1∶64的抗-AB血清与经生理盐水洗涤2次5%的患者红细胞分别在4 ℃、常温及37 ℃反应;同时取患者血清分别与5%的标准红细胞在4 ℃、常温及37 ℃反应进行反定型试验,结果未发生明显改变,见表1。吸收放散试验将患者红细胞用生理盐水洗涤3次,分别与等体积的效价为1∶32的抗-A、抗-B血清混合,在4 ℃冰箱中吸收1 h,将吸收后的血清与吸收前的血清做效价对比测定。将吸收后红细胞用生理盐水洗涤后与等体积盐水混匀,在 56 ℃进行热放散10 min(需频频加以摇动),将放散液分别与A、B、O 3种标准红细胞反应,观察反应情况。结果:抗-A血清吸收后效价较吸收前明显降低,见表2;放散液与A细胞发生凝集,而与B、O细胞不发生凝集。

表1 患者ABO血型检查结果

表2 患者红细胞吸收后的血清与吸收前血清效价的对比

2.3 基因型检测 (1)试剂与仪器:Axyprep血基因组DNA小量试剂盒(批号21419KC3,康宁生命科学(吴江)有限公司);ABO血型外显子2-7 PCR引物及测序引物(由长春博迅生物技术有限责任公司设计,由生工生物工程(上海)股份有限公司合成);Eppendorf nexus GX2 PCR仪(德国艾本德公司)。(2)方法与结果:该样本经PCR-SSP法测序结果显示外显子2～5无突变位点,外显子6～7有突变位点,与ABO*A1.01等位基因对比,样本ABO基因突变位点为:c.261delG,c.467C>T,其等位基因与ABO*A1.02和ABO*O.01.01相符。见图1。

图1 患者ABO血型外显子6-7突变点

2.4 输血治疗结果 根据以上检测结果,确定患者血型为A1型,基因型为A102/O 01型。我们选择交叉配血结果相合的A型红细胞2U为患者输注,输注后无不良反应,患者贫血症状得到改善。

3 讨论和文献复习

血型广泛定义为“血液各成分的遗传多态性”,人类的血型包括红细胞、白细胞及血小板血型,我们通常所讲的血型是指红细胞血型[6],根据国际输血协会(ISBT)的定义,红细胞血型是指使用人类同种抗体检测的红细胞表面抗原,它们是由基因所决定的一种遗传性状。截至2022年9月,ISBT共确认了43个血型系统及349个红细胞抗原,而这43个系统由48个基因所决定[7]。ABO血型系统是目前最具有临床意义的血型系统,ABO疑难血型鉴定也是目前输血科日常工作中非常重要的一部分,疾病(如肿瘤、白血病等)、亚型、意外抗体、冷抗体以及自身抗体干扰是ABO正反定型不一致的主要原因[2-4,22]。

患者出现ABO血型鉴定正反不符合,按照“ABO疑难血型三步分析法”[8]判断。本例先排除人为技术因素,后用试管法分别在4 ℃、常温、37 ℃进行正反定型试验,正定型均未检测到ABO血型抗原,反定型均检出4+凝集强度抗-B抗体,自身对照阴性,并且直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验、意外抗体筛查试验均为阴性。考虑到患者临床诊断及病史(无输血史、造血干细胞移植史),随后进行吸收放散试验,抗-B血清吸收前后效价未出现变化,而抗-A血清在吸收后效价同比吸收前降低了3个稀释倍数,证明患者红细胞上有A抗原;放散液与A细胞发生凝集,而与B、O细胞不发生凝集,证明放散液中有抗-A抗体,此结果也印证了吸收试验的结果。通过吸收放散试验考虑为A抗原减弱或A亚型。结合基因型检测结果最终确定患者血型为A1型。

国内外常有关于急性白血病导致ABO血型抗原减弱或血型变异的报道[9-12],但关于血型抗原减弱的机制尚未明确,文献[13-16]中涉及主要机制有抗原生成抑制、病毒致癌基因干扰、糖基转移酶紊乱三种学说。抗原生成抑制学说认为白血病患者的白细胞病理性增殖使正常红细胞生成障碍,不成熟红细胞增多而成熟红细胞减少,使红细胞表面A、B、H抗原减少[14];病毒致癌基因干扰学说根据人类病毒致癌基因C-abI与ABO血型抗原的基因位点都在9q34区域(9号染色体上的q34位点),而白血病患者高频率出现9号染色体异常,进而推测认为病毒致癌基因可以干扰ABO血型基因位点,使红细胞上的A和(或)B抗原减弱[15];糖基转移酶紊乱学说认为急性白血病可以引起糖基转移酶( H 或 Se-转移酶) 缺乏或合成受抑,使特异性抗原物质生成障碍,致使血型抗原减弱[16]。也有研究[17]发现ABO血型抗原减弱或血型变异的机制与白血病患者DNA甲基化异常有关;ABO基因启动子区域CpG (DNA区域中一个胞嘧啶核苷酸紧接着一个鸟嘌呤核苷酸的线性序列区域)位点的高甲基化,进而通过沉默H转移酶或A/B转移酶而抑制ABO基因。ABO血型抗原减弱或变异在慢性粒细胞白血病(CML)中也有少数报道[18],因为A或B转移酶基因位于9号染色体上,而CML中的9号染色体可能因9:22易位而失活。然而,A或B转移酶基因的失活并不直接归因于染色体易位,否则,在CML中会更频繁地观察到ABO等位基因表达改变或丢失。有学者[19]对54名急性髓系白血病的A和H糖基转移酶的研究中发现,A酶和H酶呈现出疾病发作和复发时酶水平异常减低而缓解期恢复的趋势。同时有相关报道[20]表明,在对白血病患者整个病程的跟踪中发现,部分患者ABO血型抗原在疾病得到缓解后可以恢复表达。

LGLL是LGL克隆性疾病,其特征是外周血和骨髓中有LGL浸润、脾肿大和血细胞减少,最常为中性粒细胞减少。LGL白血病可为T细胞系和自然杀伤(NK)细胞系。T-LGLL罕见,通常发生于50～60岁,约40%的患者有伴随疾病,最常为类风湿关节炎(RA)或自身免疫性血细胞减少,2017年WHO把其归为慢性T淋巴细胞白血病。T-LGL白血病病因尚不明确,但现有假说认为是暴露于某种共同抗原所致[21]。而T-LGLL导致ABO血型抗原减弱或血型变异的相关报道也极为少见,我们也将继续关注国内外关于相关案例的最新研究与报道并不断学习总结。

在临床检测中遇到疑难血型,我们可以通过血型血清学试验结合临床诊断、既往血型、家系调查以及分泌型唾液血型物质等方法来做出判断。血型血清学检测作为经典试验依然是最为常用的方法,而吸收放散试验的作用尤为重要。但是,家系调查在实际工作中常受到较多因素的限制而难以开展,而在分析一些疑难血型如在ABO抗原减弱时,亚型与疾病导致抗原缺失的鉴别方面, 血清学方法尚存在不足[22-23]。随着分子生物学的快速发展,这一问题得到了很好的解决,分子生物学技术在疑难血型鉴定中的作用也愈发重要。所以,在条件允许的情况下,当血清学检测难以解决的疑难血型时,可以选择基因分型来确定患者的血型,从而为临床安全、精准输血提供更好的保障。