以循证理念为基础的前瞻性护理在气管插管AECOPD合并呼吸衰竭患者中的应用价值

刘双双,杨军英,娄高彦

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者多伴有呼吸衰竭,是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的重症表现,如不能及时有效得到救治,临床致死率较高[1-2]。气管插管进行辅助性机械通气是重要治疗手段,可迅速改善患者呼吸困难等临床病症,纠正低氧血症,但气管插管作为侵入性操作给患者带来机体损伤,患者舒适度降低[3-4]。且气管插管治疗过程中存在感染等风险,加之患者受年龄、情绪、营养状况等因素影响,个体差异较大,选择合理的护理干预方式对改善患者病情,减少并发症,促进病情康复至关重要[5-6]。以循证理念为基础的前瞻性护理是以既往研究成果和工作经验为循证依据,医护人员通过查阅相关文献资料、结合临床经验,总结相关疾病/治疗可能会出现的不良事件,结合患者的实际情况,进行前瞻性的护理干预,以提高疗效,促进患者康复[7]。基于此,本研究选取我院收治的行气管插管的AECOPD合并呼吸衰竭患者102例,探讨以循证理念为基础的前瞻性护理的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年3月—2022年3月收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者102例为研究对象,均行气管插管辅助治疗,采用随机数字表法分为常规护理组和前瞻性护理组,各51例。常规护理组男27例,女24例;年龄55～76(65.28±3.25)岁;病程2～10(5.01±0.91)年;其中伴有糖尿病27例,高血压31例;文化程度:初中及以下27例,中专及高中15例,大专及以上9例。前瞻性护理组男26例,女25例;年龄56～75(65.14±3.36)岁;病程1～10(5.34±0.88)年;其中伴有糖尿病25例,高血压33例;文化程度:初中及以下26例,中专及高中17例,大专及以上8例。2组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究通过我院医学伦理委员会的审批。纳入标准:(1)均符合AECOPD的诊断标准[8];(2)临床诊断为II型呼吸衰竭;(3)动脉血氧分压<60 mmHg,动脉血二氧化碳分压>55 mmHg;(4)均接受气管插管有创机械通气治疗;患者及家属同意本研究采取的护理方案,签署同意书。排除标准:(1)具有谵妄、意识障碍者;(2)护理过程中死亡者;(3)合并肺大疱、张力性气胸等其他肺部疾病者;(4)合并心、肾、肝等器质性病变者;(5)存在呼吸系统外伤者;(6)合并恶性肿瘤者及伴有全身感染性疾病者。

1.2 方法 2组均予以抗感染、扩张支气管、糖皮质激素等对症治疗,并予以气管插管机械通气干预。

1.2.1 常规护理组 给予常规护理干预。(1)病情监护:密切关注患者生命体征,监测血氧指标,及时调整呼吸机参数,至患者呼吸平稳,协助医生帮助患者拔管撤机,同时继续病情监测,直至患者病情稳定。(2)基础护理:①气管插管期间,及时清除痰液,做好管理护理工作,采用静脉输注营养物质补充身体营养,拔管后多次少食流食,逐步过渡至半流质食物、普食;②拔管后指导患者有效咳嗽,协助患者进行体位调整,预防压疮等并发症发生;③在患者住院期间口头向患者及家属讲解疾病相关知识;④心理干预,认真倾听患者主诉,语言安慰患者保持良好心理状态,正视疾病。(3)康复指导:指导患者在病情稳定期进行呼吸训练、肢体活动等被动、主动活动,鼓励患者尽早下床训练。(4)出院随访:①指导患者及家属完成出院事宜,嘱患者定期复查,日常注意营养补充、适当锻炼;②电话随访,1次/周,记录康复情况,持续3个月。

1.2.2 前瞻性护理组 在常规护理基础上给予以循证理念为基础的前瞻性护理。(1)成立前瞻性护理小组,制定以循证理念为基础的前瞻性护理方案。①小组成员由科室主任、主治医师、护士长、营养师、心理医师、护理人员组成,并在科室主任组织下进行4次疾病知识学习,要求成员依据循证理念原则,查阅行气管插管的AECOPD合并呼吸衰竭相关文献资料、结合临床护理经验,讨论得出AECOPD合并呼吸衰竭气管插管患者诊疗过程中对病情进展影响较大的因素,如:情绪长期处于低落状态、营养状况较差[欧洲营养风险筛查2002(NRS2002)量表评分≥3分]、合并症较多、年龄较大(年龄≥65岁)等。②收集患者资料:于患者入院后,建立个人档案,通过查阅检查结果、与家属交流的方式详细了解患者病情、患病史、日常行为习惯、社交情况等背景资料,标注风险较高的因素。③制定前瞻性护理方案:针对患者存在的潜在危险因素、病情程度,小组成员讨论并制定个性化的、符合患者特点的前瞻性护理方案。(2)前瞻性护理方案的实施与改进。①细化呼吸道干预:根据患者痰液量与性状经主治医生决定选择适合的雾化液,调整湿化频率,增加或减少每日吸痰次数。②个体化营养支持:根据患者身体状态,由营养师为患者制定具体饮食方案,气管插管治疗期间,在静脉输注营养液基础上,结合患者实际情况,适量给予鼻饲进食,均有护理人员负责护理,待顺利撤机拔管后,根据患者体质量及每日运动消耗,合理增加蛋白质、维生素的摄入量,尤其对于存在营养不良患者,需额外增加营养素补充。③分级心肺功能训练:根据患者病情情况,于患者拔管后卧床初期指导患者进行吸气、呼气、咳嗽等基础练习,同时进行肩部、手臂环绕运动练习;待进入恢复期,指导患者练习强度稍高的呼吸体操训练,锻炼呼吸肌活动能力。每次15～20 min,每日2～3次。④舒适护理:于患者卧床期间,给予躯体按摩护理,采用揉、按压手法从头部按摩至脚部,每日2次,每次20 min,同时指导患者家属学习按摩技巧,可增加每日按摩次数至4～5次。⑤针对性心理疏导:根据患者情绪特点,主动与患者进行交流,态度需保持友好、热情,首先引导患者自己表达顾虑和问题,针对患者主诉,耐心倾听并帮助其找到问题的根源,尽可能解决患者所有问题。对于不愿表达的患者,可教授患者通过写日记的方式描述自己的不良情绪,并分析产生的原因,写出解决方案,护理人员可通过正反案例的讲解帮助患者明确健康心态的重要性,让患者充分认识到不良情绪的危害。⑥动态评估与改进。a.气管插管期:于患者气管插管期间,每日汇总当日病情指标,异常数据及时汇报小组,由主治医生及时进行处理。待病情稳定后,可在合理时机给予拔管干预,同时记录拔管前后患者病情情况,小组针对患者插管期间临床表现,确定下一步护理措施;b.普通病房期:责任护士每周撰写个案报告,内容包括护理对象每日的病情指标变化情况、护理措施执行情况、临床症状表现情况等,并汇报护理小组,小组成员集体讨论,针对个案报告,对上一阶段的护理方案实施效果进行评价,同时确定可继续执行或调整的护理措施。(3)延续干预。①线上延续宣教:请患者加入本院延续护理交流群,由专门管理人员负责发送AECOPD相关的呼吸、运动、饮食等注意事项,并及时解答患者在群内提出的问题。②延续训练指导与监督:a.录制呼吸训练视频、音频,指导前期可跟随视频完成相关训练,待完全掌握训练要求后,可跟随音频指导进行练习,每日早晚各2次,每次15min;b.指导患者制定病情自查日记,将每日训练完成情况、自我感受或出现的不适症状等内容记录于笔记中。持续干预3个月。

1.3 观察指标 (1)康复进程和呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)发生情况。统计2组ICU入住时间、住院时间和VAP发生率。(2)心理状态。护理前和护理3个月后,采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)[9-10]评估患者的焦虑和抑郁负性心理状态。2个量表总分均为100分,得分越高,表示患者心理状态越差。(3)舒适度。护理前和护理3个月后,以Kolcaba舒适状况量表(general comfort questionnaire, GCQ)[11]评定患者的舒适度。量表包括环境、心理、生理、社会文化4个方面,共28个条目,分值:28～112分,得分与舒适度呈正相关。(4)生活质量。护理前和护理3个月后,以St George’s呼吸问卷(St George’s respiratory questionair, SGRQ)[12]评估患者的生活质量。SGRQ量表包括疾病影响、活动受限、呼吸症状3个方面,共51个项目,满分100分,得分与患者生活质量呈负相关。(5)护理满意度。护理后,结合AECOPD患者病情特点及护理要点,本院自制纽卡斯尔护理满意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale, NSNS),内容包括基础护理工作执行性相关问题、护理方案的合理性及实施专业性相关问题、护理环境及器械管理相关问题、护患交流与问题解决相关问题,共4方面,每方面包括5个条目,共20个条目,满分100分。95分及以上:十分满意;76～94分:比较满意;57～75分:一般;35～56分:不满意;35分以下:极不满意。总满意度为比较满意与十分满意之和。NSNS的内部一致性Cronbach’α为0.91,具有较好的信效度。

1.4 质量控制 建立质量控制和质量保证系统,包括课题成立协调组、数据管理组、质量控制组等,负责课题的协调、指导和监督课题的实施,控制课题研究质量等。

2 结果

2.1 2组康复进程和VAP发生率比较 前瞻性护理组ICU入住时间、住院时间均短于常规护理组,VAP发生率低于常规护理组(21.57%),差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组康复进程和VAP发生率比较

2.2 2组心理状态、舒适度比较 护理前,2组SDS、SAS、GCQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后,2组SDS、SAS评分低于护理前,GCQ评分高于护理前,且前瞻性护理组SDS、SAS评分低于常规护理组,GCQ评分高于常规护理组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组心理状态、舒适度评分对比分,n=51)

2.3 2组生活质量评分比较 护理前,2组SGRQ呼吸症状、活动受限、疾病影响评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后,2组SGRQ呼吸症状、活动受限、疾病影响评分均低于护理前,且前瞻性护理组SGRQ各维度评分均低于常规护理组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组生活质量SGRQ评分对比分,n=51)

2.4 2组护理满意度比较 护理后,前瞻性护理组护理总满意度高于常规护理组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组护理满意度比较

3 讨论

AECOPD合并呼吸衰竭患者病情危重,对诊疗方式与护理措施均提出较高挑战[13-14]。以循证理念为基础的前瞻性护理干预是根据既往的研究成果和工作经验,寻找支持证据,找出常规护理方案中存在的问题和不足,深入探讨产生问题的原因,并针对不同问题,结合患者的病情实际情况,制定前瞻性和针对性的护理干预措施,达到改善患者的康复效果,减少并发症的发生,提高患者生活质量的目的[15-16]。

本研究结果显示,前瞻性护理组住院时间及ICU入住时间均短于常规护理组,提示以循证理念为基础的前瞻性护理可促进患者病情好转。原因在于,基于循证理念的前瞻性护理对患者护理各个阶段均进行统筹优化,通过护理前小组成员集体学习、讨论得出AECOPD患者风险因素,进而开展资料收集、方案制定,可提高护理人员对危险因素的重视程度,进而提高对风险因素的监测强度,组织实施后达到最佳防护效果,有助于患者病情好转。吉为平等[17]研究指出,机械通气、低蛋白血症是AECOPD患者继发肺部真菌感染的独立危险因素,与本研究风险筛查结果相符。因此,本研究通过细化呼吸道干预、个体化营养支持并配合分级心肺功能训练以降低不良因素负向影响。

本研究还证实,护理后,前瞻性护理组VAP发生率低于常规护理组;前瞻性护理组生活质量呼吸症状、活动受限、疾病影响评分高于常规护理组,表明以循证理念为基础的前瞻性护理可减少VAP的发生,改善患者的生活质量。这与患者病情好转有关,也与本研究延续给予宣教、训练指导及监督有关,通过指导患者每日自查症状与训练情况,可间接促进患者自我审视、自我反思个人行为的优劣,从而促使自我改变信念,提高训练完成度,改善生活质量[18]。

本研究结果显示,护理后,前瞻性护理组舒适度GCQ评分和护理满意度均高于常规护理组,说明以循证理念为基础的前瞻性护理可提高患者舒适度,进而促进满意度的提升。这是因为,本研究由多学科人员组建前瞻性护理小组,共同参与方案的制定、决策、评估、改进,可建立科学、规范的风险及干预程序,同时护理人员参与方案的制定,可在分析与讨论中提高对疾病相关知识的掌握,促进护理技能的纠正和提升,进而为患者提供优质护理干预,考虑到患者长期卧床的不适感,进而增加躯体按摩护理,可改善患者长期卧床的肌肉僵硬感,缓解身体不适,也有助于提高护理满意度[19]。

同时,本研究还发现,护理后,前瞻性护理组不良情绪SDS、SAS评分低于常规护理组,与李丽文等[20]研究结果相似。分析原因在于,本研究给予不同患者针对性心理疏导,根据患者表达意愿的不同,指导患者语言自述或记日记等方式,以实现不良情绪的排解,尤其患者病情恢复缓慢,不良情绪会不定期出现,通过合理排解方式的传授,有助于患者掌握调节情绪的途径,进而在病情恢复的长线过程中保持较好心理状态,这对病情好转也有积极作用。

综上,以循证理念为基础的前瞻性护理可进一步加快行气管插管AECOPD合并呼吸衰竭患者的康复进程,减少VAP的发生,减轻焦虑、抑郁不良情绪,增加舒适感,提高生活质量,有助于患者病情的改善,提高护理满意度。本研究的不足之处在于,样本来源单一,均来源于我院,且样本量较小,研究结果数据可能会有偏差。希望今后有机会与其他医院同类科室合作,进行多中心、大样本的相关研究,增加研究结果的可靠性。