患者获得感视角下佛山市补偿机制改革的效果评估

邱恒 邹俐爱 邹言婧 廖翥 曾婕 周倩 姚奕婷

[摘要]目的 分析患者对佛山市补偿机制改革的认知情况，为提升患者获得感提供依据。方法 对佛山市44家公立医院11 043名患者进行问誊调查。结果 45.21%的患者认为医疗负担有所减轻；门急诊费用和住院费用有所降低的项目主要是药品费和检查费；患者意愿支付次均门急诊费用和次均住院费用的金额分别为51～150元和1 001～3 000元；对医疗服务水平和医保报销比例的满意度分别为84.01%和55.25%。结论 患者对补偿机制改革效果总体评价符合预期。佛山市政府应继续推进医疗服务价格的动态调整，理顺比价关系，井做好医保支付的有效衔接，进一步提高患者获得感。

[关键词]获得感；补偿机制；效果评估；佛山

中图分类号：R197.1 文献标识码：A

获得感是个体的主观感觉，体现了个体获取某种利益后产生的满足感Ⅲ。在卫生健康领域，患者获得感是在医疗卫生改革过程中，个体对医疗服务体系所提供的服务的主观感受。提高患者改革获得感是政府全面深化公立医院改革的重要目标之一。近来年，越来越多的学者重视从患者的视角评估政策的实施效果。众所周知，补偿机制改革是公立医院改革的重要举措，“十三五”规划期间，佛山市出台了一系列政策：一是，2017年7月同步取消药品（中药饮片除外）和医用耗材加成，同时调整医疗服务价格。二是，2018年2月调整6岁以下儿童涉及的384项基本医疗服务项目，调价幅度为25%。同年，作为国家医保局DRG付费试点城市开启了新的支付方式改革进程。三是，2020年10月调整92项中医及民族医诊疗类项目价格及5项综合医疗服务类，并同步调整14项6岁以下儿童基本医疗服务项目价格。上述政策的实施推动了佛山市公立医院医疗服务价格的优化与动态调整。本研究基于佛山市“十三五”期间医疗服务价格调整政策，了解患者对公立医院医疗服务价格的评价，为发现改革中存在的问题以及提升患者获得感提供依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

2021年11月15日2021年12月1日，选取佛山市5个区44家医疗机构的患者及其家属作为调查对象。运用现况调查样本量计算公式，取I类错误a=0.05，预期知晓率b=0.5（假定患者对改革获得感一无所知，则患者的知晓率可能为0.5），容许误差a=0.03，同时考虑脱落率等因素，每个地区所需样本量为1 200例，则佛山市5个区共需样本量6 000例。结合各地区医院实际情况，每家医院选取260名调查对象，本研究共发放问卷11 440份，回收有效问卷11 043份，有效回收率为96.53%。其中：男性3 071例（27.81%），女性7 972例（72.19%）；年龄（37.84±12.10）岁；大专及以下学历者5 769例（52.24%），本科学历者4 856例（43.97%），硕士及以上者418例（3.79%）。

1.2研究方法

采用自制问卷进行调查，调查内容包括调查者的基本人口学特征和对佛山市“十三五”期间医疗服务价格调整的效果评价。包括医疗行为的规范性、医疗服务项目的价格、患者负担、医保衔接等内容。

1.3统计学方法

以Epidata 3.02软件建立数据库，双人录入。使用BMI SPSS 20.0对数据进行统计学分析。缺失值以平均值替代，剔除答题时间少于90 s、所有选项相同或完成率小于80%的问卷。其中计量资料以x±s表示，采用t检验；分类资料以率表示，采用卡方检验，检验水准为a=0.05。

2结果

2.1患者感知的医疗负担情况

与往年相比，有4 993名患者（45.21%）认为医疗负担有所减轻，1 995名患者（18.07%）认为医疗负担有所增加。按医院类型分析，中医院患者认为医疗服务有所减轻的比例最低，为39.05%，认为医疗服务增加的比倒最高，为21.98%。进一步分析发现，中医院患者对医疗负担的感知与其他类型医院患者存在差异，且具有统计学意义。按医院等级分析，三级医院患者认为医疗费用有所减轻的比例最低，为41.34%，认为医疗费用增加的比例最高，为20.07%。与二级医院患者相比，差异具有统计学意义，见表1。

2.2患者感知的医疗服务项目的费用变化情况

分析发现，与往年相比，患者认为门急诊费用有所降低的前两位项目分别是药品费和检查费，占比分别为23.32%、14.99%，排后两位的分别是手术费和卫生材料费，占比分别为4.03%和7.08%。患者认为住院费用有所降低的前两位项目分别是药品费和检查费，占比分别为18.89%和12.77%，后两位分别是床位费和护理费，占比分别为2.68%和4.08%。进一步分析發现，不同医院类型和医院等级，趋势基本一致。

与往年相比，患者认为医疗服务价格整体偏高的前两位项目分别是检查费和治疗费，占比分别为17.56%和10.54%；后两位分别是床位费和护理费，占比分别为1.38%和1.90%。不同医院类型和医院等级，趋势基本一致。

2.3患者意愿支付费用情况

基于可支配收入及体现医务人员劳动价值的情况，患者最可接受的门急诊次均费用为51-150元，占比42.12%，第二可接受的门急诊次均费用为≤50元，占比31.94%。患者最可接受的住院次均费用为1 001-3 000元，占比35.99%，第二可接受的住院次均费用为3 001-5 000元，占比25.57%。进一步分析发现，不同医院类型和医院等级，趋势基本一致。见表2和表3。

2.4患者满意度情况

分析发现，与往年相比，55.25%的患者对医保报销比例非常满意或满意；84.01%的患者对医疗服务水平非常满意或满意。见表4。

3讨论

3.1患者对补偿机制改革的获得感符合政策目标

控制医药费用负担，保障居民获得能负担的医疗卫生服务是推动与深化医改的重要指导思想。为了响应国家及广东省政府深化公立医院补偿机制改革的精神，2017年6月，佛山市取消公立医院（中药饮片除外）和医用耗材加成，此后又陆续出台了一系列政策。研究表明，与往年相比，多数患者认为医疗负担有所减轻，与以往的研究结果一致。这可能与佛山市取消公立医院药品和医用耗材加成、推行集中带量采购，并试行DRG支付改革等政策有关。佛山市“十三五”期间的补偿机制改革政策效果明显，一方面降低了患者的医疗负担，另一方面体现了医保在医疗服务价格调整中的有效衔接作用。进一步分析发现，与中医院相比，综合医院、妇幼保健院以及专科医院的患者更能感知到医疗费用负担减轻，与李静等的研究结果一致，这可能与中药饮片未取消加成以及佛山市政府于2020年10月调增了92项中医及民族医类项目价格有关。课题组将佛山市上述92个调价项目的现行执行价格与广州市进行比较发现，佛山市均高于广州市。这从侧面反映了佛山市在促进中医药传承创新，完善中医药价格政策的效果。为了进一步提高患者获得感，建议政府结合中医药特色，完善中医药的医保支付政策，提高中医院患者的获得感。首先，将更多的中成药纳入医保目录；其次，对符合国家或省市地方标准的中药饮片，按规定程序及时纳入医保基金支付范围；第三，发挥医保支付的经济杠杆作用，制定适当降低基层中医医疗机构的起付标准、提高报销比例、扩大报销范围等优惠政策，对于基层中医药适宜技术服务给予报销。

3.2患者感知的医疗费用变化符合政策预期

取消药品和医用耗材加成，合理调整基本医疗服务价格，逐步理顺基本医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价值，是补偿机制改革的重要目标。本研究发现，在感知“住院费用有所降低的项目”时，多数患者选择药品费和检查费，仅少部分患者选择手术费、卫生材料费、床位费和护理费，与以往的研究结果類似。同时，在感知“医疗服务价格整体偏高的费用”时，多数患者选择检查费和治疗费，仅少部分患者选择床位费和护理费。这与佛山市取消药品加成，同步降低检查费，并提高手术费等体现医务劳动价值的项目有关。从侧面反映了佛山市补偿机制改革在降低药品费和检查费，提升手术费和治疗费方面效果明显。卫生材料费未见明显减低，可能与佛山市公立医院近年来手术量（2016-2019年年均增长率14.92%）快速增加有关。同时，也反映了在降低医用耗材费用和检查费用，提升床位费和护理费方面仍有一定空间。建议政府要加强公立医院医用耗材，特别是高值医用耗材和检查的管控，继续深化医用耗材的带量采购，平稳有序地推动医疗服务价格的动态调整。

3.3患者对医疗费用的支付意愿与实际存在差距

Marine将支付意愿定义为消费者愿意为商品或服务支付的最高价格。本研究发现，多数患者愿意支付的门急诊次均费用和住院欢均费用分别为51-150元和1001-3 000元。实际上，佛山市公立医院2019年的门急诊次均费用和住院次均费用分别为208.8元和10 749.1元。以住院费用为例进行测算，医保住院患者实际报销比例应不低于72.09%。根据课题组的数据分析，2019年佛山市医保住院患者实际报销比例为66.9%，与测算数据尚有一定差距。可见，佛山市居民对医疗费用支付的意愿与实际支出存在一定的差距，居民的支付能力有限，疾病负担较重。建议政府一方面继续优化医疗保障体系，提高居民医保统筹待遇水平，重点保障影响居民疾病负担较重的病种，并适当向低收入人群倾斜，防止因病致贫。另一方面，进一步控制公立医院不合理医疗费用的增长，规范公立医院的诊疗行为。

3.4持续推进医保支付方式精细化改革

“三医联动”是医药卫生体制改革的成果，也是推动医疗卫生系统可持续发展的重要手段。其中医保发挥着桥梁的作用，作为参保人利益的代表，其承担着维护参保人健康、减轻疾病经济负担的责任。本研究发现，佛山市公立医院患者对医保报销比例的满意度为55.25%，低于对医疗服务水平的满意度（84.01%），可能与患者对医疗费用的支付意愿低于实际支出有关。建议政府一方面继续深化医保支付方式改革，在持续推进住院患者DRG支付的基础上，探索门诊患者点数法支付；另一方面，确保医保支付在补偿机制改革中的有效衔接，逐步提高医保报销比例和报销范围。