提升区域内急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率的江苏经验

孟浩宇 孔祥清

[摘要]提高怠性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗率，可以降低疾病死亡率和致残率，改善患者预后。江苏省胸痛质控中心在前期建立的省级胸痛中心联盟基础上，通过加强救治单元建设，构建全省质控网撂，并同步推广STEMI再灌注适宜技术，最终实现省域内急性ST段抬高型·心肌梗死再灌注治疗率的连年提高。

[关键词]急性ST段抬高型心肌梗死；再灌注治疗；胸痛中心；质量控制与管理

中圈分类号：R197.323，R5；4 文献标识码：B

随着人口老龄化加剧，我国正面临着心血管疾病负担持续上升的巨大压力。《中国心血管健康与疾病报告2021概要》数据显示，截至2021年，我国约有3.3亿心血管疾病患者，冠心病人群高达1 139万人。2019年全国冠心病死亡人数达120/10万人～130/10万人，其中急性心肌梗死的死亡率在60/10万人～78/10万人之间。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardialinfaretion，STEMI）是导致我国城乡居民死亡的首要病种。该疾病具有病情发展快、致残率高及医疗费用高等特点。急性STEMI再灌注治疗是对发病12 h内的患者给予经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）或静脉溶栓治疗，首选PCI。急性STEMI的预后与救治及时性密切相关，救治每延迟1h，死亡率增加10%，早期再灌注治疗可使死亡率从30%降到5%以下，这对改善急性STEMI患者生活质量具有重要意义。“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率”是国家卫生健康委公布的国家医疗质量安全改进目标之一。

在区域网络救治基础上，胸痛中心运行的目标是建立一体化医疗救治区域协同体系，通过多学科整合和院前院内一体化医疗服务，为急性STEMI等胸痛患者提供快速准确的诊断、风险评估和有效治疗，以降低患者死亡率，改善临床预后。江苏省胸痛中心联盟成立于2018年，是为进一步提升急性STE-MI等疾病救治水平而建设的省一区域市县分级救治体系。联盟成立初期，全省急性STEMI再灌注治疗率在80%左右。持续改进和质量控制是胸痛中心發展的关键因素。为了有效提高全省急性STEMI再灌注治疗率，2021年成立了江苏省胸痛专业质控中心，通过在全省范围内构建胸痛质控网络，落实胸痛质控措施，推进目标持续改进，不断提升区域内胸痛救治服务能力和水平。

1质控措施

1.1规范质控管理，明确工作制度

在江苏省卫生健康委医疗质量控制中心管理办公室的指导下，江苏省胸痛专业质控中心制订工作制度，修订胸痛质控指标。质控工作内容主要包括：组织召开全省胸痛质控工作推进会，开展质控培训和公众宣传；落实区域常态化质控数据核查工作；有效利用质控平台及质控报告对联盟成员单位进行督导。江苏省内13个地级市均设立胸痛质控中心和相应负责人，分别负责各地级市辖区内的胸痛质控工作。

1.2构建覆盖各级医疗机构胸痛救治网络

目前，已建成省级胸痛中心14家，区域级胸痛中心16家。省内现有通过中国胸痛中心认证的标准版胸痛中心65家，基层版胸痛中心42家，筹建291家胸痛救治单元。在已成立的胸痛中心联盟基础上，根据该省地域分布特点，建立13个地市级胸痛救治联盟，并在地市级联盟内构建区域协调机制，绘制并发布各联盟的胸痛救治地图，使患者能够在及时明确诊断的前提下，快速转诊并实施再灌注治疗，做到“STEMI救治不出市”。各地市级胸痛救治联盟具体负责内部转诊工作，并设市级胸痛质控中心，负责各级医疗机构急性STEMI诊疗的规范培训和质控工作。省级和区域级胸痛中心可以为地市级胸痛救治联盟的极高危急诊PCI患者提供转诊服务（如ECMO支持下的急诊PCI手术）。同时，为了统一全省的胸痛救治理念和模式，省级联盟在全省范围内组织专家编写《江苏省胸痛中心建设推进手册》，并广泛征求修改意见和建议，形成《江苏省胸痛救治联盟章程》，以规范管理机制、运行机制、人员培训机制、转诊机制等具体事宜。

1.3以目标为导向，逐级推动持续改进

建立急性STEMI再灌注治疗率的监测以及评价机制。将总目标“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率”分解为两个分目标；“发病12 h内急性STEMI到院90 min内进行直接PCI治疗的比例”和“发病12h内急性STEMI到院30 min内给予静脉溶栓治疗的比例”。明确相关质控指标数据的采集方法，保证数据填报质量。利用江苏省胸痛专业质控中心质控管理平台，查找并分析影响目标实现的因素，明确改进方向，提出改进措施，制订计划并落实，推动目标持续改进。江苏省胸痛专业质控中心按季度形成13个地级市胸痛质控简报，并将相关数据分析结果和整改意见反馈至各地市级胸痛质控中心。针对核心质控指标不达标的单位，由各地市级胸痛质控中心负责人责令整改，逐层建立约束机制，形成“省市

区／县”三级质控督导和反馈机制。

1.4推广急性STEMI再灌注适宜技术

在省内12家国家卫生健康委指定的冠心病介入诊疗培训基地基础上，在徐州、南通、常州、泰州、无锡等地级市新增培训基地，面向县域医院和手术医生培训急诊PCI等冠心病介入技术，将急性STEMI再灌注适宜技术向县域层面全面铺开，做到急诊PCI介入培训不出市。新增的5家成员单位（南通大学附属医院、泰州市人民医院、无锡市人民医院、常州市人民医院、徐州市中心医院）均获批“中国医师协会冠心病介入培训基地”，负责相应地市级胸痛救治联盟内部的PCI介入培训工作，使得更多的二级医疗机构具备开展冠心病介入治疗的能力，从而对急性STEMI患者应用PCI技术进行再灌注治疗。

针对该省急性STEMI救治适宜技术推广相对薄弱的环节——静脉溶栓，江苏省胸痛中心联盟和质控中心先后多次于线上或线下召开急性STEMI溶栓培训会，以提高医疗机构急性STEMI的早期诊断能力、溶栓治疗适应证禁忌证判断能力以及溶栓后各种临床情况的监护处置能力，使得更多基层医院“能溶栓、会溶栓、敢溶栓”，二级及以上医疗机构有条件做到全天候静脉溶栓，最终提升全省各级胸痛中心和救治单元的整体再灌注效率。

1.5加强质控培训和公众宣传，定期现场督查

在新冠疫情的不同阶段，江苏省胸痛中心联盟及时开展胸痛救治的质控培训工作，以充分发挥各级胸痛中心在应对突发事件中的关键作用。联盟先后于2020年初和2023年初组织编写并更新《江苏省胸痛中心救治流程》。近年来，每半年召开一次“江苏省胸痛质控中心工作会议暨疫情下急性心肌梗死救治胸痛中心常态化运行培训会”。每年的“中国心梗救治日”（11月20日）和“世界心脏日”（9月29日），江苏省胸痛中心联盟会鼓励各级胸痛中心组织开展多种形式的公众宣传和教育活动，如举办大型义诊和患者宣教会，发布视频公众号，发放宣传手册，现场示范徒手心肺复苏操作等，以提升公众对急性STEMI的认知和急救意识，缩短院外延误时间，把握再灌注治疗时机。此外，每年年底，江苏省胸痛专业质控中心联合各地市级质控中心共同开展现场督查工作。为了规范现场督查流程，实现同质化，江苏省心血管内科以及胸痛质控中心于现场督查前联合开展线上培训，内容包括质控数据网报系统操作、现场督查流程以及评分标准等。现场督查结束后，在全省心血管胸痛质控工作会议上进行通报、反馈和督促整改。

2成效分析

经过上述五大举措，初步形成了区域网络化胸痛中心质控管理的“江苏模式”。2022年度《中国胸痛中心质控报告（江苏）》显示，近5年来江苏省区域内的平均急性STEMI再灌注治疗率逐年提升。进一步调取江苏省胸痛专业质控中心质控管理平台2018年-2022年的急性STEMI再灌注治疗相关数据，了解全省急性STEMI再灌注治疗达标情况，通过卡方检验进行统计学分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。结果显示，江苏省标准版胸痛中心的平均急性STEMI再灌注治疗率由2018年的81.0%提升至2022年的87.9%；发病12 h内急性STEMI到院90 min内进行直接PCI治疗的比例，即“入门-导丝时间”（Door to Wire，D2W）由2018年的77.0%提升至2022年的82.0%；江苏省基层版胸痛中心的平均急性STEMI再灌注治疗率由2018年的80.0%提升至2022年的90.2%，發病12 h内急性STEMI到院90 min内进行直接PCI治疗的比例由2018年的71.0%提升至2022年的79.0%。上述指标在各年份间的差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。

进一步比较全省胸痛质控网络建立前后上述4项指标的变化情况，卡方检验结果（表2）发现，2021年全省胸痛质控网络建立后，无论是标准版胸痛中心还是基层版胸痛中心，其再灌注治疗率和D2W达标率均较建立前显著提高。此外，关键的结局性指标显示，无论是标准版胸痛中心还是基层版胸痛中心，近5年来，急性STEMI患者的平均住院死亡率、平均住院天数、次均住院费用等均呈逐年下降趋势，急性STEMI的整体救治水平和质量持续向好。

3讨论

China PEACE研究显示，2011年我国急性STEMI的直接PCI率仅为28.1%。全国冠心病介入质控直报网的数据显示，2014年我国急性STEMI中接受直接PCI治疗者在所有诊断为急性STEMI而接受介入治疗者中仅占30%左右，从2015年起该项数据逐年增加3%左右，到2018年达到46%，但显著低于欧美发达国家80%～90%的比例。本研究数据显示，2018年-2019年江苏省胸痛中心的平均急性STEMI再灌注治疗率维持在80%左右，D2W达标率平均在75%左右。受新冠疫情影响，2020年度标准版胸痛中心急性STEMI再灌注治疗率未改善，且D2W达标率明显低于其他年份。中国胸痛中心的研究表明，新冠疫情大流行期间，急性STEMI的再灌注率下降、治疗时间延迟，导致心力衰竭发生率和住院死亡率增加。本研究进一步分析发现，新冠疫情期间，尽管全省基层版胸痛中心D2W达标率有所下降，但急性STEMI再灌注治疗率未受影响。究其原因主要与基层版胸痛中心合理应用静脉溶栓进行再灌注治疗有关。静脉溶栓不同于直接PCI，救治程序上受疫情影响较小，可就地快速完成。而标准版胸痛中心以直接PCI作为首要再灌注治疗策略，静脉溶栓开展不足。为此，江苏省胸痛质控中心于2021年-2022年先后多次在全省范围内进行溶栓质控培训，使得全省急性STE-MI的整体平均再灌注治疗率得到提升。此外，胸痛质控中心在疫情不同时期参与优化直接PCI、溶栓后PCI、转运PCI等流程，确保了D2W达标率稳步回升。

目前，在新冠病毒感染乙类乙管的新时期，制约急性STEMI再灌注治疗率提高的因素仍有两大方面：一是患者因素方面。由于患者对急性STEMI的认识不足或受经济等其他条件制约，未能及时就诊而错过再灌注治疗的最佳时机，这需要通过每年定期的公众宣教加以强化。同时，绘制并发布区域内的胸痛救治地图，加强与120院前急救的无缝衔接，也有助于缩短院外延误时间，让更多的急性STEMI患者能够在12 h时间窗内获得有效的再灌注治疗。二是医疗因素方面。随着胸痛中心的建设，我国急性STEMI再灌注治疗率较前有所提高，尤其是二级医院和基层版胸痛中心改善较明显，但仍有一定提升空间。对此，建议：首先，提升医疗能力，通过培训和推广急性STEMI再灌注治疗适宜技术（PCI和静脉溶栓），使得更多医疗机构具备处置急性STEMI的能力；其次，医疗机构应加强内部多学科协作，优化院内流程和资源配置，同时与胸痛中心加强联动与配合。

江苏省胸痛中心联盟通过在各地市级联盟内设立市级胸痛质控中心，建立分层分级的胸痛质控和管理网络，初步实现了区域内急性STEMI再灌注治疗率的逐年提高。下一步，需在质控网络平台内进一步优化急性STEMI再灌注治疗的监测、评价和反馈机制，充分利用信息化平台功能，查找并分析影响急性STEMI再灌注治疗率的关键因素，及时发现问题，落实改进措施，最终实现区域内急性STEMI再灌注治疗的持续改进。此外，各级胸痛质控中心和医疗机构还应建立急性STEMI患者再灌注治疗工作改进激励机制，充分调动相关人员积极性，以推动该项质量安全目标更好实现。