肠内营养添加ω-3多不饱和脂肪酸在儿童急性胰腺炎治疗中的作用

吕俊 陈淑芸 刘媛 岳亮 李红伟

山西省儿童医院普通外科,太原 030002

【提要】 本研究探讨肠内营养添加ω-3多不饱和脂肪酸在儿童急性胰腺炎治疗中的作用。结果表明,在儿童急性胰腺炎治疗中使用添加ω-3多不饱和脂肪酸的早期肠内营养,能有效控制炎症,提高机体对炎症反应的耐受性,降低患儿机体早期炎症反应,缩短住院时间,降低住院费用。

儿童急性胰腺炎(child acute pancreatitis,CAP)是小儿较为少见的急腹症之一,但发病急,病死率高,同时伴有多种并发症[1]。ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids,ω-3 PUFAs)是人体必需脂肪酸,不但可以为机体氧化供能,而且可以调控脂质递质的合成以及细胞因子表达,从而影响机体炎症反应程度和免疫功能调节能力,改善预后[2]。有研究表明[3],ω-PUFAs在抑制炎症递质释放的同时,可以提高抗炎因子的表达水平,促进调节平衡。本研究探讨在CAP治疗中,肠内营养制剂添加ω-3 PUFAs对患儿体内炎症指标改善及降低淀粉酶等方面的影响。

一、资料与方法

1．临床资料:选取2015年11月至2021年11月间山西省儿童医院普外科收治的38例CAP患者。AP诊断符合《中国急性胰腺炎诊疗指南(2021)》标准[4],且发病时间不超过48 h,治疗过程中未行外科手术,并且排除心、肺、肝、肾脏功能不全及血液系统疾病、肿瘤及严重免疫缺陷的情况。按照简单随机法将患儿分为对照组和研究组。其中对照组19例,男性10例,女性9例,年龄(4.3±2.8)岁;研究组19例,男性9例,女性10例,年龄(5.0±3.1)岁。两组患儿性别、年龄差异无统计学意义。本研究经医院伦理委员会审批,患儿家属均签署知情同意书。

2．治疗方法:两组患儿均在规范治疗基础上早期(入院48 h内)分别通过鼻空肠营养管连续24 h泵入糖(盐)水、小佰太能(原名小百肽,美国雀巢公司,400 g/罐)等营养液,保证等热卡、等氮源。研究组同时加用含有ω-3 PUFAs的阿拉斯加儿童鱼油软胶囊(美国阿拉斯加公司),2次/d,每次2粒。1粒胶囊含有120 mg二十二碳六烯酸和180 mg二十五碳五烯酸。

3．观察指标及检测方法: 观察患儿入院第1天及治疗后3、7、10 d血清IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、CRP、降钙素原、血淀粉酶、尿淀粉酶、胰脂肪酶的变化情况;观察治疗期间的不良反应;对比两组住院时间及住院费用。

二、结果

1．两组CAP患儿生物化学指标的变化:所有患儿治疗后3、7、10 d血清IL-1、IL-6、TNF-α、降钙素原、CRP、血淀粉酶、尿淀粉酶、胰脂肪酶水平均较治疗前下降,差异有统计学意义(P值均<0.05);与对照组比较,研究组上述指标明显降低,差异有统计学意义(P值均<0.001,表1)。

表1 两组急性胰腺炎患儿入院后生物化学指标比较

2．两组CAP患儿不良反应及住院时间、住院费用:两组患儿都能较好耐受肠内营养,未出现重大不良反应。其中对照组发生恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻的例数分别为3、3、2、3、1例,研究组分别为2、3、1、2、1例,两组差异无统计学意义。对照组住院时间(19±5)d、住院费用(3.47±0.51)万元,研究组住院时间(15±3)d、住院费用(2.80±0.29)万元,两组差异均有统计学意义(t值分别为5.37、5.04,P值均<0.001)。

讨论为了减轻对胰腺的刺激,AP的治疗通常需要禁饮食,但AP时机体处于高代谢性状态,长期禁饮食易引起患者营养不良,免疫功能降低,同时也会造成胃肠道黏膜的屏障功能受损,使肠道内细菌发生移位,导致机体易感染病原微生物,最终出现不良预后。因此,AP患者的营养支持治疗显得尤为重要。中华医学会第18次全国儿科学术大会中提出,营养支持治疗应该首选肠内营养。庄睿丹等[5]指出,CAP患儿的腹部症状和体征以及血淀粉酶水平变化与肠内营养的耐受性和治疗成功率之间无明显相关性,采用肠内营养可明显缩短血淀粉酶恢复正常的时间,同时减少并发症的

发生、降低平均住院时间,表明使用肠内营养能改善CAP患儿的预后。有研究表明,肠内营养不仅是患儿必要能量的来源,同时还可以有效改善肠道功能,减少患儿肠道菌群移位的发生,有效提高患儿免疫力,减少和降低发生感染、肾功能衰竭、SRIS和MODS等并发症的概率[6]。特别是对于部分重症胰腺炎患儿来说,肠内营养能有效降低病死率,改善患儿转归[7]。

ω-3PUFAs是人体细胞膜脂质池主要成分之一,主要包括α-亚麻酸(α-linolenic acid,ALA)、二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)3种类型。ω-3 PUFAs通过与花生四烯酸形成竞争代谢、减少白细胞和血小板与内皮细胞的黏合性、抑制炎症因子的表达从而影响NF-κB作用等机制起到抗感染的作用。有研究证明[8],DHA可以抑制人的NK细胞活性,使T、B淋巴细胞的数量减少,活性降低,从而减少炎症递质的产生,下调体内炎症因子水平。陈弘群等[9]研究发现,DHA可通过抑制慢性阻塞性肺病患者中性粒细胞NF-κB p65的表达,减少中性粒细胞分泌IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子。Li等[10]证实,DHA可增强IκB从而抑制NF-κB的活性。多项研究表明[11-13],ω-3 PUFAs可以调节细胞核内的NF-κB,降低单核细胞内TNF-α、IL-1、IL-6等炎症因子的产生,干扰早期炎症信号的转录过程,减轻炎症反应。同时,还可能通过过氧化物酶体增殖物激活受体影响免疫系统基因的表达,进而影响免疫细胞的功能。CAP的早期,机体产生TNF-α、IL-6、IL-1等大量致炎因子,导致毛细血管内皮受到损害以及微循环发生障碍,从而增加血管通透性,加重机体的炎症反应[14]。ω-3 PUFAs作为免疫调理营养素,可明显抑制内毒素刺激下的炎症因子释放,下调胰腺腺泡细胞中炎症因子NF-α、IL-1、IL-6的水平,减少胰腺腺泡细胞发生坏死,在疾病的起始阶段就可以发挥有效的抗炎作用[15-17]。本研究结果显示,两组患儿在发病初期IL-1、IL-6、TNF-α水平均呈现明显升高状态,经过治疗,炎症因子水平下降,且研究组IL-1、IL-6、TNF-α水平在第3天即开始明显低于对照组。证实了ω-3 PUFAs可下调CAP患儿炎症因子水平,有效避免激活细胞因子级联反应,最终减少SRIS和MODS的发生。

降钙素原被认为是对细菌感染、全身炎症反应、脓毒症等有较高早期诊断价值的指标。而CRP不仅是炎症标志物,且直接参与炎症反应过程。因此,降钙素原及CRP可作为预测MODS及死亡风险的敏感指标[18-19]。本研究结果显示,经过添加ω-3 PUFAs治疗后,研究组患儿降钙素原和CRP水平明显低于入院时以及同期对照组。

众所周知,血淀粉酶、尿淀粉酶和胰脂肪酶是CAP主要的实验室检查指标,也是早期诊断的重要指标,其中胰脂肪酶更具有诊断价值。胰脂肪酶在AP发病后24～72 h开始升高,可持续7～10 d。相关研究显示[20-21],血清胰脂肪酶诊断AP的灵敏度和特异度分别为85.7%和89.5%,血淀粉酶诊断AP的灵敏度和特异度分别为81.5%、87.0%。本研究结果显示,入院时两组患儿的血清淀粉酶、尿淀粉酶和胰脂肪酶水平并无明显差异,经过添加ω-3 PUFAs治疗后,研究组患儿三者水平均明显低于入院时以及同期对照组。

综上所述,在CAP患儿肠内营养中添加ω-3 PUFAs,能有效降低患儿应激反应的发生,抑制促炎因子释放,减轻炎症反应,提高机体对炎症反应的耐受性,改善患儿营养状况和预后,同时又可缩短住院时间,降低住院费用,因此值得在临床上广泛推广应用。

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