胰源性假性动脉瘤影像学动态观察1例

纪东旭 付洁 董天明

北京大学国际医院放射科,北京 102206

【提要】 本例胰腺炎合并假性囊肿继发假性动脉瘤诊断明确,通过影像学动态观察提示胃十二指肠动脉破裂,破入假性囊肿内,进而形成假性动脉瘤。本例影像学资料完整全面,较为准确的反映了其形成过程,为该病的早期诊断及早期治疗提供了有力的依据。

患者男,59岁。因间断腰痛半年余入院,外院CT提示胸、腰椎体压缩性骨折,于2022年3月11日收入骨科就诊。入院前一天患者出现腹痛、发热。入院体检:体温不高,左上腹明显压痛,无反跳痛、肌紧张等。实验室检查:血白细胞20.79×109/L,中性粒细胞百分比83.3%,血细胞沉降率42 mm/h,CRP 327.54 mg/L;血淀粉酶166 IU/L,脂肪酶324.4 IU/L,总胆红素79.8 μmol/L,直接胆红素20.1 μmol/L。3月11日CT增强扫描示胰头部类圆形液性密度灶,长径约4.09 cm,密度均匀,边界清晰,动脉晚期病变无强化(1A),考虑胰头部假性囊肿,另发现胃十二指肠动脉与其关系密切(图1B)。3月15日上腹部MRI提示胰头部类圆形混杂异常信号,呈长和短T1、长和短T2信号,边界模糊,长径约4.74 cm,考虑胰头部假性囊肿伴出血(图2)。于3月21日转入肝胆外科,继续予以抗感染、抑酸、抑酶、补液等治疗,腹痛症状有所缓解,但仍间断出现。3月22日超声检查示胰头部囊性肿物,大小约5.5 cm×5.8 cm×4.8 cm,回声不均,彩色多普勒血流成像示肿块内可探及动脉血流频谱,旋涡状,呈“阴阳”征(图3)。3月29日CT增强扫描示胰头部类圆形混合密度灶,边界模糊,长径约5.69 cm,增强扫描动脉期示病变内可见类圆形明显强化灶,强化程度与周围动脉一致,该强化灶与胃十二指肠动脉关系密切(图4),考虑胰源性胃十二指肠动脉假性动脉瘤。4月6日上腹部MR示胰头部类圆形混杂异常信号,呈“囊中囊”改变,“小囊”呈长T1短T2信号,DWI呈显著低信号,增强扫描呈明显强化,“大囊”呈短和长T1长T2信号,无强化,考虑胰头部假性动脉瘤形成(图5)。行经皮穿刺胃十二指肠动脉栓塞术,术中行动脉造影示胃十二指肠动脉一分支与假性动脉瘤相连,见瘤体内对比剂瘀滞(图6),诊断为胃十二指肠动脉假性动脉瘤,并以弹簧圈栓塞。患者术后生命体征平稳,腹痛缓解后出院。

图1 胰头部假性囊肿。动脉晚期病变无强化,提示囊性病变(1A);冠状位重建图像显示病变与胃十二指肠动脉关系(1B,↑) 图2 T1WI图像示胰头部假性囊肿。病变内可见多发斑片状短T1信号(↑),提示亚急性期出血 图3 彩色多普勒血流超声示胰头部可见类圆形高回声假性囊肿,回声混杂,其前部可见一无回声囊,血流成像示囊内可探及动脉血流频谱,呈旋涡状,呈“阴阳”征

图4 胰头部假性动脉瘤。冠状位重建图像示肝总动脉(白↑)、胃十二指肠动脉(黑↑)、假性动脉破裂处(白↑) 图5 胰头部“囊中囊”。增强扫描“小囊”呈明显强化,“大囊”无强化 图6 经皮穿刺胃十二指肠动脉栓塞术。瘤体内对比剂瘀滞

讨论 胰源性假性动脉瘤的病因包括胰腺炎、胰腺外伤、胰腺移植、假性囊肿穿刺引流、胰腺坏死组织清除术等,其中最常见的病因是慢性胰腺炎,发病率为4%～17%[1-2]。胰腺炎相关性假性动脉瘤发病机制包括[3-6]:(1)富含胰酶的液体侵蚀胰腺内部或胰周的动脉,引起动脉破裂;(2)假性囊肿侵蚀邻近动脉,动脉破裂出血引流入假性囊肿内;(3)假性囊肿侵蚀胃肠道壁,引起胃肠道出血。上述机制国内外文献均有报道。其中脾动脉最常受累,其次为胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉和肠系膜上动脉等[7]。

大多数患者在胰源性假性动脉瘤破裂前仅有一些非特异性症状,如腹部不适或腹痛等,而这些症状通常与胰腺炎的症状相似。影像学对胰源性假性动脉瘤的定位及诊断,甚至预测性诊断具有显著的优势。CT动态增强扫描不但可以明确假性动脉瘤的定位及与毗邻结构的解剖学关系,还可以显示胰腺炎的一些其他并发症,所以CT是胰腺炎继发假性

动脉瘤首选检查方法,诊断灵敏度为67%[8-10],但其对受累动脉全面显示能力欠佳。腹部CT血管造影(abdominal CT angiography,CTA)对显示瘤体与受累血管空间关系更有优势,图像立体感强,诊断灵敏度达100%[10-11],因此腹部CTA可作为补充检查。笔者建议对于胰腺炎、胰腺外伤、胰腺手术史等患者有条件的可首选腹部CTA检查,这样既可以明确胰腺实质及毗邻器官是否异常,尤其对假性动脉瘤是否与胃肠道交通有较高的灵敏度,又可以对胰源性假性动脉起到早期诊断或预测性诊断的作用。腹部CTA对于较细小的动脉显示欠佳,部分患者不能明确瘤体的起源动脉,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)不但可以较为准确的明确瘤体的起源动脉,还可以判断有无活动性出血并及时进行栓塞止血治疗,但因其有创性,可以作为治疗手段,而不能作为常规诊断方法。超声诊断虽然在部分患者中能较为准确地诊断胰源性假性动脉瘤,但是因其对较小的动脉瘤、受累动脉和胃肠道的显示能力欠佳,所以并不作为首选检查方法[8]。胰源性假性动脉瘤通常累及中型动脉,病变位于胰周、胰腺邻近的腹膜后区、胃肠道等,病变周围通常可以发现受累动脉。瘤体为类圆形,边界较清晰,超声彩色多普勒可见瘤体内旋涡状血流,为"阴阳"征(yin-yang sign),CT及MRI平扫示密度或信号变化不一,主要是取决于出血时期、血栓以及假性囊肿内的成分。动态增强扫描能通过瘤体的密度或信号变化明确诊断,动脉期瘤体呈持续性强化,破口较大者,其强化程度与同层面主动脉基本同步,破口较小者,瘤体强化通常低于同层面主动脉[11]。位于胰尾部者,常引起腹腔出血,而位于胰体部者,可直接累及胃壁及结肠壁,引起消化道出血。

胰源性假性动脉瘤形成后的影像学表现特异性较高,表现为成分复杂、强化显著、毗邻血管异常等特点,其诊断难点在于是否能在受累动脉破裂早期及时明确诊断,甚至在受累动脉破裂前给出前瞻性诊断。本例胰腺炎合并假性囊肿继发假性动脉瘤诊断明确,通过影像学动态观察提示胃十二指肠动脉破裂,破入假性囊肿内,进而形成假性动脉瘤。笔者建议对于存在胰源假性动脉瘤风险的患者,应尽早进行腹部CT动态增强扫描或腹部CTA检查,若发现腹腔干或肠系膜上动脉分支血管存在破裂风险,应进行早期预防性治疗或干预。

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