红细胞分布宽度、国际标准化比值、纤维蛋白原在急性非静脉曲张性上消化道出血内镜干预中评估价值

吴成甫 张静文 李阳

急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointesti-nal bleeding，ANVUGIB）是一种具有潜在致死风险消化科急症，患者临床表现差异较大，病情轻者具有自限性或采用药物治疗即可，而病情严重者，常需给予内镜下干预［1］。相关指南［2］指出，应在ANVUGIB 患者中使用恰当的风险评估工具，以确定低风险（可在门诊进行管理）患者和预测内镜干预必要性，减少不必要损伤，减轻伤害。根据报道［3］，Glasgow-Blatchford 评分（Glasgow-Blatchford Score，GBS）对胃镜止血、输血、中心静脉置管等院内干预具有较高预测价值，可作为评估患者院内内镜干预必要性及预后情况的有效工具。但GBS 评分涉及多项临床症状体征、既往病史与血生化指标，短时间内难以收集完毕，尤其是对失血休克、晕厥等无法自主表述患者，具有一定局限性［4］。而血常规和凝血功能是ANVUGIB 常规检测项目，通过一次采血即可快速完成。其中红细胞分布宽度（Red cell volume distribution width，RDW）是血常规中反映红细胞大小变化的一个参数，并发上消化道出血时RDW 水平升高［5］。国际标准化比值（International normalized ratio，INR）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）均为凝血功能指标，出血患者INR 高于未出血者，FIB低于未出血患者［6］。可见RDW、INR、FIB 均与上消化道出血有关，但在ANVUGIB 内镜干预必要性中的评估价值及临床意义尚不明确，本研究对此进行探讨，为临床治疗、决策提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年3 月南阳市第二人民医院收治的132 例ANVUGIB 患者进行研究，根据是否接受内镜干预分为干预组（n=105）、非干预组（n=27）。纳入标准：符合ANVUGIB 诊断标准［7］；入院前3 个月无输血史；临床资料完整。排除标准：血液系统疾病者；转院者；入院后未接受治疗即死亡者；妊娠期者；合并其他严重急性疾病者；伴有感染类疾病者。本研究患者均知情同意，且获本医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 内镜干预必要性评估

采用GBS 评分［8］评估患者内镜干预必要性，包含血红蛋白、黑便、脉搏、肝脏疾病等，评分范围0～23 分，评分越高，病情危险度越高，内镜干预必要性越高，于入院后评估。

1.2.2 检测方法

入院后采集患者外周静脉血5 mL，行血常规检测，记录RDW 水平，采用全自动血凝仪（法国STAGO 公司STA-Compact 型）和原装配套试剂盒检测INR，采用分光光度法检测FIB 水平，试剂盒购于北京九强生物技术公司。

1.2.3 内镜干预

给予患者禁食、抑酸、纠正血容量、胃肠减压等对症基础治疗，并给予内镜下止血治疗，根据实际情况可应用2～3 枚钛夹，并给予肾上腺素（1∶10 000）10 mL 出血部位及周围血管残端黏膜下注射，每个点位注射2 mL，镜下观察出血部位是否存在活动性出血，同时密切观察患者病情、生命体征变化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据统计分析。计量资料以（）表示，行t检验，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，采用Pearson 分析RDW、INR、FIB与GBS 评分关系，受试者工作特征曲线（ROC）及ROC 下面积（AUC）分析RDW、INR、FIB 及联合预测需内镜干预的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

干预组与非干预组年龄、性别、体质量指数、饮酒史、吸烟史、出血原因、既往史比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较［（），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between two groups［（），n（%）］

表1 两组基线资料比较［（），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between two groups［（），n（%）］

2.2 两组RDW、INR、FIB、GBS 评分比较

干预组RDW、INR、GBS 评分高于非干预组，FIB 低于非干预组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组RDW、INR、FIB、GBS 评分比较（）Table 2 Comparison of RDW，INR，FIB，and GBS scores between two groups（）

表2 两组RDW、INR、FIB、GBS 评分比较（）Table 2 Comparison of RDW，INR，FIB，and GBS scores between two groups（）

2.3 RDW、INR、FIB 与GBS 评分关系

以两组RDW、INR、FIB、GBS 评分为源数据，Pearson 分析显示，RDW（r=0.526，P＜0.001）、INR（r=0.548，P＜0.001）与GBS 评分呈正相关，FIB 与GBS 评分关系呈负相关（r=-0.527，P＜0.001）。

2.4 RDW、INR、FIB 预测需内镜干预的ROC

阳性样本：干预组RDW、INR、FIB；阴性样本：非干预组RDW、INR、FIB；ROC 分析显示，RDW、INR 联合FIB 预测需内镜干预的AUC 最大。见表3、图1。

图1 DW、INR、FIB 预测需内镜干预的ROCFigure 1 DW，INR，FIB Predict ROC requiring endoscopic intervention

表3 ROC 分析结果Table 3 Analysis results of ROC

2.5 不同RDW、INR、FIB 水平者内镜干预率比较

以ROC 分析获得cut-off 值为分界，将患者分为RDW 低水平与高水平、INR 低水平与高水平、FIB 低水平与高水平亚组，结果显示，RDW、INR高水平者干预率高于低水平者，FIB 高水平者干预率低于低水平者（P＜0.05）。见表4。

表4 不同RDW、INR、FIB 水平内镜干预率比较［n（%）］Table 4 Comparison of endoscopic intervention rates at different levels of RDW，INR，and FIB［n（%）］

3 讨论

近年来国外多个权威组织与学会陆续制定更新ANVUGIB 相关指南共识，以更好指导临床治疗，应对ANVUGIB 及其带来不良预后的严峻形势，指南一致推荐，内镜干预前应先对患者进行风险分层，根据病情决定是否需要进行内镜干预、出院时间及采用的护理水平等［9］。

RDW 数值的获取快速简便，其数值处于正常范围提示红细胞体积大小均匀，增大反映红细胞大小不一，机体造血功能异常，但是否有助于评估内镜干预必要性尚缺乏直接的论证［10］。本研究显示，干预组RDW 高于非干预组，与GBS 评分呈正相关，提示RDW 与ANVUGIB 患者病情危险度和内镜干预必要性有关。孙喜斌等［11］报道，RDW 在上消化道再出血患者中水平高于未再出血者，能预测再出血风险，而再出血高危人群是内镜干预的一个重要参考，佐证了RDW 在内镜干预必要性中预测价值。ANVUGIB 发病后，机体因失血造成红细胞丢失，一方面红细胞产生应激性增大，以代偿丢失红细胞的功能，引起RDW 增大；另一方面ANVUGIB 发病后红细胞丢失降低，可刺激骨髓生成红细胞，新生成的红细胞分化、成熟过程可能不一致，导致红细胞大小不同和RDW 增加，失血越多，失血时间越长，以上表现越明显［12］。因此可认为RDW 与ANVUGIB 危险度有关，可用于评估内镜干预的必要性。

INR 是反映凝血功能的敏感指标，临床常用于评估口服抗凝药出血风险，以指导口服抗凝药的剂量［13］。张红素等［14］研究显示，与未发生出血事件者比较，发生出血事件患者INR 升高，且INR 升高是出血事件的相关危险因素。本研究显示，与未干预组比较，干预组INR 升高，INR 与GBS 评分呈正相关，说明INR 越高，ANVUGIB 患者危险度较高，在病情允许时，应早期行内镜干预。当INR＞1.42 时，预测需内镜干预的AUC 为0.752，敏感度为65.71%，特异度为81.48%，能为临床ANVUGIB 患者管理和治疗提供参考信息。

FIB 是肝脏合成的一种在外周循环中含量最高的止血蛋白，在凝血最后阶段，经凝血酶转化后形成纤维蛋白单体和不溶性纤维蛋白凝块，从而起到凝固作用［15］。本研究显示，干预组FIB 低于非干预组，与GBS 评分呈负相关，且FIB 高水平者内镜干预率低于低水平者，表明FIB 越低，内镜干预必要性越高。FIB 作为外周循环中一种最重要的凝血蛋白，在ANVUGIB 发病后凝血过程中扮演举足轻重的作用，FIB 越低，出血后自然凝血的可能性越低，故需内镜干预可能性越高。同时对出血量较大的ANVUGIB 患者，FIB 消耗量增多，导致FIB 水平降低，因此FIB 还在一定程度上反映了出血量，出血量越高，病情危险度越高。ROC 分析显示，FIB 预测需内镜干预的AUC 为0.834，高于0.8，呈现出较高的预测价值。可见对成功复苏后，血流动力学稳定，且无严重合并症的ANVUGIB 患者，FIB＜2.40 g/L 时，建议尽快行内镜检查和止血治疗，以促进预后改善。另RDW、INR 联合FIB 预测需内镜干预的AUC 最大，故建议联合检测三者，为临床提供更可靠的参考考虑是三者联合囊括了病情相关的更多机制，因此联合检测三者或可成为内镜干预必要性的一个有效预测方案。

综上，RDW、INR、FIB 与ANVUGIB 内镜干预必要性有关，可作为内镜干预必要性的非侵入、便捷的评估参数，为临床管理、治疗等提供参考。