三孔和单孔胸腔镜手术对非小细胞肺癌患者围术期应激指标水平及并发症的影响

王辉 郑翔 闻作川 王永平 田浩 柳建垒 李德印 陈鹏 刘冠群

肺癌是一种常见的恶性肿瘤，随着环境污染以及吸烟等恶劣因素影响，其发病年龄趋于年轻化［1］。近年来，随着CT 等多种影像学技术飞速发展，肺癌的早诊断及早治疗率得到明显提高。非小细胞肺癌是肺癌最常见的病理类型，手术切除联合术后放化疗对其具有很好的治疗效果［2］。传统的三孔胸腔镜手术具有手术视野大、手术操作方便等优势，但仍存在较高的应激刺激［3］。单孔胸腔镜具有手术切口小、减少出血量、减轻术后疼痛等优势［4］。本研究将进一步对三孔和单孔胸腔镜手术对非小细胞肺癌患者围术期肾上腺素（Epinephrine，E）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）水平及并发症的影响进行对比，以期为临床提供更多的理论支持。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在2016 年1 月至2022 年1 月于北京市大兴区人民医院胸外科收治的非小细胞肺癌患者400例，根据治疗方式的不同分为单孔胸腔镜组（n=150）与三孔胸腔镜组（n=250）。其中单孔胸腔镜组男92例，女58 例；年龄45～75 岁，平均年龄（60.54±7.45）岁；病理类型：腺癌98 例、鳞癌52 例；TNM 分期分为Ⅰ期59 例、Ⅱ期62 例、Ⅲ期29 例。三孔胸腔镜组男153 例，女97 例；年龄46～76 岁，平均年龄（61.32±6.98）岁；病理类型为腺癌158 例和鳞癌92 例；TNM分期分为I 期108 例、Ⅱ期87 例、Ⅲ期55 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。纳入标准：①符合非小细胞肺癌诊断标准［5］；②心肺功能评估可接受肺部手术者；③患者及家属同意并行胸腔镜手术者。排除标准：①缺失详细的病例记录；②术前有化疗或放射治疗史；③伴有关于心肝肾及肺的功能障碍。本研究已通过院医学伦理委员会批准，受试者或家属已签署知情同意书。

1.2 方法

单孔胸腔镜组与三孔胸腔镜组分别给予单孔胸腔镜手术、三孔胸腔镜术治疗，具体手术操作方法参照张彤等［6］研究。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期相关指标

包括手术时间、术中出血量、引流管拔除时间、住院天数、淋巴结清扫数以及术后总引流量。

1.3.2 疼痛程度

采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）评估术后第1、3、5 天的疼痛程度。VAS 疼痛评分标准［7］：满分为10 分，0 分为无痛，3 分以下为轻微疼痛，能忍受，4～6 分为疼痛并影响睡眠但是尚能忍受，7～10 分为疼痛强烈并且难以忍受。

1.3.3 应激反应水平

于术前、术后1 d 抽取两组空腹静脉血3 mL，采用Z206A 型医用离心机（德国HERmLF 公司）进行离心处理，转速为3 000 r/min，离心半径为13.5 cm，时间为10 min，应用放射免疫沉淀法（上海信帆生物科技）检测E、NE、Cor 水平。

1.3.4 血清指标水平

检测两组患者术前与术后1 d 的转化生长因子-α（Transforming growth factor-α，TGF-α）、癌胚抗原（Cancer antigen，CA）21-1 以及表皮生长因子受体（Epidermal growth factor receptor，EGFR）水平，CA21-1、EGFR 水平应用酶联免疫吸附法（艾维可生物科技）检测；TGF-α 水平应用放射免疫分析法（上海信帆生物科技）检测。

1.3.5 术后并发症

并发症包括肺部感染、肺不张、气胸、胸腔积液、术后出血、术后延迟愈合等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较

单孔胸腔镜组手术时间明显长于三孔胸腔镜组，术中出血量、术后总引流量显著小于三孔胸腔镜组，引流管拔除时间以及住院天数显著少于三孔胸腔镜组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较（）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups（）

表1 两组围术期相关指标比较（）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups（）

2.2 两组疼痛程度VAS 评分比较

单孔胸腔镜组术后第1、3、5 d 的VAS 评分显著低于三孔胸腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛程度VAS 评分比较［（），分］Table 2 Comparison of pain degree VAS score between the two groups［（），points］

表2 两组疼痛程度VAS 评分比较［（），分］Table 2 Comparison of pain degree VAS score between the two groups［（），points］

注：与术后第1 d 比较，aP＜0.05；与术后第3 d 比较，bP＜0.05。

2.3 两组应激反应水平比较

术前两组患者应激指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后单孔胸腔镜组应激指标E、NE 以及Cor 水平显著低于三孔胸腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组应激反应水平比较（）Table 3 Comparison of stress response between the two groups（）

表3 两组应激反应水平比较（）Table 3 Comparison of stress response between the two groups（）

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

2.4 两组TGF-α、CA21-1、EGFR 水平比较

两组术前TGF-α、CA21-1、EGFR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后TGF-α、CA21-1、EGFR 水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后两组TGF-α、CA21-1、EGFR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组TGF-α、CA21-1、EGFR 水平比较［（），μg/L］Table 4 Comparison of TGF-α，CA21-1 and EGFR levels between the two groups［（），μg/L］

表4 两组TGF-α、CA21-1、EGFR 水平比较［（），μg/L］Table 4 Comparison of TGF-α，CA21-1 and EGFR levels between the two groups［（），μg/L］

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

2.5 两组并发症发生情况比较

单孔胸腔镜组并发症发生情况显著少于三孔胸腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较［n（%）］Table 5 Comparison of occurrence of complications between the two groups［n（%）］

3 讨论

胸腔镜手术属于微创类手术，在胸腔镜指导下，可放大术区视野，有利于医生操作，快速切除癌变肺叶，根治效果肯定。传统三孔胸腔镜是早期肺癌常用的肺叶切除术，该术式具有诸多优势如暴露良好、可多角度观察及便于操作。因肋间隙较窄、肌肉群较多，三孔胸腔副操作孔处容易造成损伤和出血，易引起胸后壁感觉异常及疼痛，术后美观度也受到影响［8］。本研究发现，单孔胸腔镜可显著减少术中出血量、术后总引流量，同时可缩短引流管拔除时间以及住院时间，但可能导致手术时间延长。分析原因可能为：单孔胸腔镜手术只有一个手术操作孔，技术难度大，操作所需时间加长；但患者的伤口较小，创伤更小，且单孔可更大程度保留胸壁完整性，利于患者术后胸式呼吸恢复，恢复更快，2～3 日可拔除引流管，减少了术后总引流量；操作器械及胸腔镜均从同一个孔进入，可避免对周边血管及肋间神经造成损伤，促使术后尽快恢复，减少了住院时间［9］。而相关研究结果显示，两种术式治疗的手术时间、淋巴结清扫数、术后引流时间、下床活动时间、住院时间等均无较大差异，其认为单孔操作过程中需和例分配各类器械的空间位置，会延长手术操作时间，故而两种术式治疗的手术时间差异不大［10］，与本研究结果略有不同。这可能与本院医师可熟练掌握单孔操作技巧等有关，但也可能与该研究样本量少导致研究结果出现偏移有关。

本研究发现单孔胸腔镜术可有效减少患者疼痛感，同时减轻患者应激反应，与相关研究结果相符［11］。分析原因可能为单孔胸腔镜手术损伤局限在一个肋间，切口靠近腋前线，前侧胸壁肌肉层少、肋间隙宽，减轻了术后疼痛程度及范围；单孔胸腔镜仅需一个操作孔，无需肋骨撑开，可最大限度地保护机体的肌肉、神经以及血管，同时手术器械呈90°通过单孔进入胸腔，避免压迫肋间神经，从而减轻患者疼痛感，由此减轻了应激反应［12］。

TGF-α 由表皮细胞产生，在与受体EGFR 结合后，可激活受体上的酪氨酸激酶，促使细胞内的DNA 合成，致细胞增殖、分化，其可能具有潜在的致癌或促癌作用［13］。有研究发现，CA21-1 水平与肺癌分期呈正相关，CA21-1 水平持续升高者提示肿瘤广泛转移［14］。本研究发现，单孔胸腔镜与三孔胸腔镜手术均可降低TGF-α、CA21-1、EGFR 水平，且两种术式治疗患者围术期TGF-α、CA21-1、EGFR 水平变化相差不大，提示两种治疗方法对患者TGF-α、CA21-1、EGFR 水平的影响差别不大。

本研究发现单孔胸腔镜可有效减少并发症的发生，分析原因可能为：术后单孔组切口疼痛较轻，下床活动较早，自主咳嗽咳痰较好，故肺不张、胸腔积液病例偏少；手术切口减少2 个，患者术后切口疼痛及切口感染均得到明显降低，对肺复张及改善患者氧合状态有重要作用；同时单孔尽可能地保证了胸壁的完整性，对胸式呼吸的恢复具有帮助作用。

综上所述，单孔胸腔镜与三孔胸腔镜相比，对非小细胞癌患者的治疗效果更好，单孔胸腔镜创口更小，可减轻患者机体的应激发应，减少并发症的发生，更利于患者的术后康复，该方法值得在临床上进行推广。