临床专业医学生神经影像学教学探究

蔡颖源　陆小伟

摘要：神经病学是一门综合性强、内容复杂而抽象的学科，并且具有一定难度。神经影像学作为神经病学的一个重要分支，在疾病的诊疗和评估中具有不可或缺的重要性，但在本科生神经影像学教学过程中很难得到理想的教学效果。文章根据临床专业医学生神经影像学教学问卷调查的结果，对医学生神经影像学教学中存在的特点及难点进行分析，探讨神经影像学的带教方式，拟提高医学生临床胜任力。

关键词：神经影像学；医学生；教学

中图分类号：G642.0文献标志码：A0引言神经病学是一门知识点繁多且逻辑思维要求高的学科。近20年，随着科学技术飞速发展，神经病学诊疗手段日新月异。神经影像学作为神经病学的一个重要分支，正从传统的结构影像学逐渐向功能与分子影像学扩展，其在神经系统疾病的诊断及治疗中起到举足轻重的作用［1］。因此，临床专业医学生想要学好神经病学，就离不开对神经系统疾病典型影像学特征的掌握［2］。但由于神经解剖结构相对复杂，加之神经影像学又呈现出很强的专业性、实践性特点，所以在开展教与学过程中面临一定难度。本文将根据临床专业医学生神经影像学教学问卷调查的结果，分析神经影像学教学的特点及难点，探讨相关带教方式对神经影像学教学效果的影响。

1临床专业医学生神经影像学教学的问卷调查选取南京医科大学临床医学专业五年制本科2018级的53名学生作为研究对象，于2022年10月对其进行有关神经影像学教学的问卷调查。从表1的调查数据可以明显看出，临床专业医学生均认识到神经影像学习在神经病学学习中的重要性，但在进行神经病学学习时普遍存在困难，尤其是神经影像学习。其主要原因包括神经系统解剖过于复杂、阅片机会较少、理论知识难以运用到临床实践中等。同时，学生期望通过更多元化的教学方式提高自身临床阅片水平。

2神经影像学教学中存在的特点和难点2.1与神经影像学有关的学时较少在临床专业医学生本科教育阶段，神经影像学主要分布在神经病学和医学影像学教学中。神经病学教学时，教师主要负责学科基础知识的讲授，严格以教学大纲要求展开，有关神经影像学的教学主要出现在疾病的诊断和鉴别诊断时，“看图识字（征象）”是其主要的教学手段。由于学时有限，教师往往仅讲解具有代表性的一张或两张影像图片，但征象往往存在“同病异征”和“异病同征”等情况，学生本就影像学基础薄弱，容易混淆不清，因此在课堂上不能完全掌握神经影像读片技巧。此外，神经病学学科教学多以顺向思维为主，在学科理论和实践操作这两个层面可能会呈现出脱节的现象，即学生掌握的神经病学理论知识无法在临床实践中得到运用［3］。医学影像学包含学科种类繁多，教学内容一般按照人体器官和系统进行分类，以正常生理状态为主要教授内容，对于神经病学病变引起的影像学改变涉及内容较少［2］。根据教学大纲，利用有限的学时，教师在授课时重点介绍各种常用神经影像学检查方法的适应证及常见神经系统疾病的特殊影像学表现，并根据相关疾病诊疗指南介绍影像检查方法的选择和影像征象分析。传统神经影像学教学从学科角度片面强调影像诊断及鉴别诊断的重要性，没有从实际病例出发，不能培养学生的临床思维能力，且没有介绍本学科与其他相关学科之间的内在联系及区别［4］。综上所述，由于课程大纲及学时的限制，临床专业医学生在本科教育阶段，仅靠课堂上教师授课时间学习，是无法掌握神经影像学读片技巧的。因此，有效的自主学习是提高教学效果和临床胜任力的关键。

2.2神经影像学方法多种多样目前，临床常用的神经影像学方法包括CT、CT血管成像、MRI、MR血管成像、功能性MRI及数字减影血管造影等。由于不同影像学检查方法原理不同，疾病的影像学表现也不同，因此应该了解不同影像学方法的优势，如：CT是辅助诊断脑出血、蛛网膜下腔出血的首选方法；CT血管成像可清晰显示三维颅内血管系统，对闭塞性血管性病变可提供重要的诊断依据，可明确血管狭窄的程度，还可用于脑动脉瘤以及颅内外动脉夹层的诊断。相较于CT，MRI应用更广泛，更复杂，也更难掌握。MRI技术包括不同的扫描序列，如T1加权像、T2加权像、FLAIR、DWI、ADC、SWI等。T1WI主要用于观察解剖结构；T2WI更有利于显示病变；FLAIR可抑制脑脊液信号，更清晰地显示侧脑室旁及脑沟附近的病灶；DWI常用于辅助急性脑梗死的诊断；ADC则有助于区分血管源性还是细胞毒性水肿；SWI主要用于观察脑微出血和动静脉畸形。高分辨MRI是近年来应用于临床的新型血管成像技术，能够直观显示管壁结构，是鉴别动脉粥样硬化斑块类型、评估斑块风险最有效的检查方法。此外，CT/MR灌注成像常用于评估卒中、烟雾病、脑动脉狭窄等病情严重程度及预后。因此，同一病灶、区分不同序列、对比观察、最后得出结论是MRI阅片的难点。

2.3神经系统解剖是神经影像学教学的基础神经系统解剖是人体解剖学中公认的最复杂、最抽象和难以记忆的一部分。除了包括肉眼可见的颅骨、椎体、脑叶、血管、脊髓，还包括需要想象的神经核团和传导束，对这些结构的熟练掌握是神经影像学的基础［5］。然而，在神经系统解剖理论教学时，“填鸭式”地死记硬背导致学生学过就忘，并没有真正掌握所学知识，这也为在临床工作中神经影像学教学增加了难度。在现实中神经解剖是个三维立体结构，尤其是脑血管解剖，经常存在個体变异性，而课本中的图像往往是二维平面及单一的，容易造成理论与临床应用脱节。如果学生缺乏空间想象力，单纯依靠教师的讲授很难对影像资料进行整体把握，也将影响今后的临床实践。比如脑血管解剖中最基础的“Willis环”，学生可以熟练地背出由哪几个动脉组成，但让他真正拿着患者的颅脑CT血管成像或MR血管成像指出所对应的血管时，往往会出现无从下手的情况。此外，一些神经系统疾病的典型影像学表现往往需要在特定的解剖层面分析判断，这对学生神经解剖的掌握程度也提出了要求。

2.4患者临床表现和神经影像学改变联系紧密神经病学相较于其他学科最大的特点就是需要对疾病进行定位和定性诊断。神经影像检查作为明确病变位置、协助诊断病变性质及评估病情严重程度的重要辅助手段之一，在临床上广泛运用［6］。但由于其存在“同病异征”和“异病同征”等情况，所以在阅片前需要对患者的临床背景有所了解。这就要求临床专业医学生必须具备扎实的神经病学基本功，首先通过询问患者病史及神经科专科查体，对疾病进行初步的定位和定性诊断，再结合患者神经影像学改变及其他辅助检查，进一步评估病情。大部分神经系统疾病的临床表现及查体与特定的解剖部位相关。因此，熟练掌握神经系统不同部位病变的临床表现特点，有助于神经影像学的学习，提高阅片水平，避免只看检查结果造成的漏诊、误诊。有时，神经影像的特征性表现也能反过来解释临床症状，有助于正确诊断，任何脱离疾病临床表现的神经影像学教学是不全面的。

3临床专业医学生神经影像学带教的经验3.1教学查房中穿插神经影像学教学教学查房是培养医学生临床思维能力的重要途径之一，是医学知识从理论向实践转化的重要过程［7］。为了提高医学生临床实践能力，以案例为基础的教学模式（CBL）和以问题为导向的教学模式（PBL）已广泛应用于临床医学生培养中［8］。最常见的神经科教学查房流程为：首先根据教学目的，带教老师选择具有典型临床表现及影像学改变的病例；然后给予学生2～3天时间准备；查房当天，临床医学生进行病史汇报、体格检查、辅助检查结果判读、对患者进行定位、定性诊断以及鉴别诊断；最后带教老师对整个过程进行补充、分析和总结［9］。在此过程中，带教老师往往侧重于培养学生的临床思维能力，对神经影像学教学总是一笔带过，甚至有时直接给出神经影像检查结果，并没有训练学生的阅片能力。然而，在教学查房中穿插神经影像学教学，不仅可以有效提高学生阅片能力和影像学学习的兴趣，而且有助于学生将神经系统体征、神经解剖定位与神经影像改变三者相结合，更全面地掌握神经系统疾病。例如，在基底动脉尖综合征患者的教学查房中，加入神经影像学教学，让学生充分了解以基底动脉顶端为中心分出的5条血管（双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、基底动脉），并通过结合神经科查体，掌握不同血管供血的主要部位（丘脑、中脑、小脑、枕颞叶）影像学改变所对应的临床体征改变，有助于理论与实践结合。

3.2建立典型临床案例神经影像库神经影像学是一门实践性很强的学科，理论知识必须用于临床实践才能真正掌握。脱离临床案例的神经影像学教学枯燥乏味，且纸上谈兵。带教老师需在平时临床工作中注意收集神经系统常见、典型以及罕见病例，如脑血管疾病、中枢神经系统感染、中枢神经系统脱髓鞘疾病、神经变性病等要求重点掌握的疾病［2］。建立包含患者病史、临床表现、查体、实验室检查、影像学检查及诊疗过程的临床案例神经影像库。在阶段性理论教学完成后，学生已经掌握一定神经病学及影像学知识的基础上，应用多媒体教学途径，如网络互动平台等，由学生随机选择病例，模拟临床实际工作情况，结合患者病史特点，对比同一患者不同影像学检查方法的差异，了解“同病异征，异病同征”现象。此种教学模式下，学生通过对同一内容进行多方面探索，使相关学科知识交叉和重建，发挥主观能动性，深入理解神经病学及神经影像学专业知识。此外，神经影像图库不仅可以学习相关疾病的典型影像改变，还可通过患者图库，动态观察整个疾病诊疗前后神经影像学改变，使医学生能够立体地获得有关疾病的医学知识，加深对疾病的认识，增加学生好奇心，激发学习热情。

3.3丰富教学内容，接近临床实际应用水平目前，神经影像学的教学内容仍局限于传统定性诊断及简单鉴别诊断，故需依据教学大纲的要求将应该掌握的内容进行丰富与拓展。教师在授课时应引入疾病的解剖、病理等基础知识，临床诊断治疗概况，最新的临床指南等，结合神经影像学内容加以讲授，使学生在课堂上获得的理论知识不与临床实践脱节。神经影像学部分教学任务由神经内科临床医生承担，由于临床工作繁忙，有些教师教学积极性不高，从思想上对于教学工作不够重视。还有部分教师可能本身对神经影像学知识掌握不够扎实全面，在教学过程中对疾病的影像学征象讲解不能够满足新的教学要求。因此，教师需进一步提高自身的教学技能，丰富神经影像学知识。

3.4利用数字化及信息化手段，提高学生自主学习能力近年来，各大网络学习交流平台快速兴起，如微信公众号、各类医学教育App、网络教学互动平台、多媒体教学等，使得学习的途径和方式更加多元化和便捷［10-11］。目前，教师授课时一般还是以传统的教学方法为主，如使用PPT展示理论文字加上典型图片的单一模式教学，基本为静态过程，而神经影像检查存在不同序列比对、三维后处理重建等复杂动态过程，不同的影像征象及鉴别诊断内容难以充分展现给学生，教学过程与临床实践存在较大差别。与传统教学方式不同，利用网络平台，教师可以通过多媒体介绍一些神经病学的常见病例，在多媒体课件中插入神经系统解剖三维动画，联合神经影像检查动态图像，着重突出教学的生动性与直观性。冲击学生的视觉思维，创建三维立体的教学环境，有助于学生理解神经系统解剖关系，更为清晰地掌握神经影像学基础知识，以培养学生自学、独立分析影像征象能力，同时学生可以在线上与授课教师互动，提高学习兴趣。此外，教师应及时了解、追踪国内外与神经影像学研究有关的最新动态，更新教学内容，并且在教学过程中向学生渗透。通过结合具体病例，分享最新进展、临床诊疗指南或者相关文献，丰富与拓展教学内容，引导临床医学生自主学习。网络教育的发展，弥补了传统课本的滞后性，打破了教学时间和空间的限制，學生可以通过个人兴趣和需求，选择性获取学习资源。与传统神经病学及影像学课本相比较，网络课件或者视频更加生动和丰富，有助于深入理解课本内容，调动学生学习积极性，增加师生互动，提高独立学习和思考能力。

4结语

综上所述，神经影像学已成为神经病学的重要辅助诊疗和评估工具，在临床上具有重要的指导意义。结合“以临床胜任力为导向”的医学生培养需求，针对临床医学生的教学内容，不仅需加强神经系统解剖、查体等神经内科基本功的训练，还必须结合神经影像学的特点，综合利用临床查房、神经影像病例库、数字化及信息化技术等多元性教学方式，帮助学生掌握神经系统疾病的典型影像学征象，从而提高其神经病学临床思维和诊疗能力，为将来的临床工作奠定扎实的基础。

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（编辑李春燕编辑）

Exploration and thinking on the teaching of neuroimaging for clinical medical studentsCai  Yingyuan， Lu  Xiaowei

（Department of Gerontology， The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University，

Nanjing 210029， China）Abstract： Neurology is a highly comprehensive， complex， and abstract discipline with certain difficulties. Neuroimaging， as an important branch of neurology， plays an indispensable role in the diagnosis， treatment， and evaluation of diseases. However， it is difficult to achieve ideal teaching results in undergraduate neuroimaging teaching. Based on the results of a questionnaire survey on neuroimaging teaching for clinical medical students， this article analyzes the characteristics and difficulties in neuroimaging teaching for medical students， explores the teaching methods of neuroimaging， and aims to improve the clinical competence of medical students.

Key words： neuroimaging; medical student; teaching