王丽,梁明毓,魏建仝,李生虎,钱军
1 河西学院附属张掖人民医院功能科,甘肃张掖 734000;2 河西学院附属张掖人民医院骨科;3 甘肃省妇幼保健院(甘肃省中心医院)功能检查科
跟骨骨折约占全身骨折的2%左右,常累及关节面并伴有移位,其保守治疗欠佳[1-2]。自上世纪90年代以来,切开复位内固定手术治疗成为跟骨骨折的首选方法[3]。传统的扩大L 形切开复位内固定手术可以恢复跟骨宽度、高度和力学轴线,最大优势在于可使整个跟骨外侧、距下关节后关节面及跟骰关节充分暴露,有利于直视下复位及固定,准确性高,同时能保护腓肠神经,降低腓骨肌腱炎的发生率[1]。但该入路切口较大,操作不慎可致跟骨外侧动脉损伤,增加术后并发症的发生风险[4-5]。多普勒超声定位技术可准确探查出跟骨外侧动脉的位置,有效避免术中跟骨外侧动脉损伤,有助于降低术后切口并发症的发生率,但其可视性较差,需专业医师完成[6]。本研究观察了多普勒超声辅助定位跟骨外侧动脉联合扩大L形切口切开复位内固定手术治疗跟骨骨折的临床效果,为多普勒超声定位在骨科手术中的应用提供参考。现报告如下。
1.1 临床资料 纳入标准:①经X线、CT等影像学检查确诊为闭合性新鲜跟骨骨折且需手术治疗者;②骺线消失;③Sanders分型为Ⅱ型;④年龄18~60岁。排除标准:①陈旧性跟骨骨折;②合并其他部位骨折;③合并凝血障碍;④多器官功能衰竭及孕妇。选择2020年1月—2021年1月于河西学院附属张掖人民医院就诊的单侧跟骨骨折患者24例,随机分为超声组和对照组,每组12 例。超声组男7 例、女5 例,年龄(45.1 ±17.1)岁,Sanders分型:ⅡA型4例、ⅡB型7例、ⅡC型1 例,致伤原因:坠落7 例、交通事故5 例。对照组男6 例、女6例,年龄(42.8 ± 17.2)岁,Sanders分型:ⅡA型5例、ⅡB型5例、ⅡC型2例,致伤原因:坠落8例、交通事故4 例。两组一般资料均具有可比性(P均>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审核(ZYAF/ZZ-05/02.1),患者及家属均签署知情同意书。
1.2 手术及超声定位方法 两组入院后均常规高分子夹板外固定,抬高患肢,冰袋外敷,脱水消肿,待肿胀消退后再行手术。两组均采用椎管内麻醉和止血带下手术,止血带囊内压力35 kPa。患者取健侧卧位,小腿垫高呈屈膝30°。超声组术前使用荷兰Philips公司的PhilipsIU22彩色超声诊断仪器进行跟骨外侧动脉定位:探头频率10~15 MHz,采取连续滑行扫查和十字交叉查法,踝关节呈中立位;为避免跟骨骨折关节间隙出现移位,首先定位距舟关节间隙,向后上方进行横切、纵切滑行扫查,确定跟骨外侧动脉的位置,并画线标记。两组均采用扩大L 形切口行切开复位内固定手术:切口起于外踝尖端约2 cm 处,在腓骨后缘至跟腱前缘中点处,沿肢体长轴向跖侧延伸,至足底与足背皮肤交界处,然后弧形转向前方,止于第5 跖骨基底部;切开皮肤,仔细分离,找到跟骨外侧动脉后予以保护;贴紧跟骨外侧骨面剥离软组织,避免潜行分离,避免使用皮肤拉钩,以防皮肤、皮下组织分离;使用3 根2.0 mm 的克氏针牵开皮瓣,保护皮瓣血运,显露距下关节、跟骰关节,复位骨折端;恢复Bohler 角及Gissane 角满意后,克氏针临时固定,C 臂透视满意后,钢板螺钉固定,逐层缝合,放置引流胶条。两组术后抬高患肢,静脉滴注抗生素,术后24 h 拔出引流胶条,术后2 周拆线,6周后允许拄拐下地不负重行走。
1.3 指标观察方法 ①围手术期相关指标:记录两组手术时间、术中透视次数、术中出血量。②骨折愈合时间、Bohler 角和Gissane 角:两组术前及术后3、12 个月进行跟骨侧位X 线片检查,记录骨折愈合时间,测量Bohler 角、Gissane 角。③疼痛视觉模拟评分(VAS):记录两组术后1、3、12个月的VAS。④踝—后足功能:两组术后3、12个月进行美国足踝外科学会(AOFAS)评分,评价踝—后足功能。⑤术后并发症:记录两组术后皮缘坏死、感染等并发症发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料采用S-W 正态性检验,呈正态分布以表示,组内比较采用配对t检验,两组间比较采用独立样本t检验,重复测量数据采用重复测量的方差分析;非正态分布以M(P25,P75)表示,两组间比较采用秩和检验。计数资料以n(%)表示,两组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组手术时间、术中透视次数、术中出血量及骨折愈合时间比较 见表1。
表1 两组手术时间、术中透视次数、术中出血量及骨折愈合时间比较()
表1 两组手术时间、术中透视次数、术中出血量及骨折愈合时间比较()
注:与对照组比较,*P<0.05。
?
2.2 两组手术前后Bohler 角、Gissane 角比较 见表2。
表2 两组手术前后Bohler角、Gissane角比较()
表2 两组手术前后Bohler角、Gissane角比较()
注:与同组术前比较,*P<0.05;两组同时间点比较,P均>0.05。
?
2.3 两组术后1、3、12个月VAS比较 两组术后1、3、12 个月VAS 比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。
表3 两组术后1、3、12个月VAS比较()
表3 两组术后1、3、12个月VAS比较()
注:两组同时间点比较,P均>0.05。
?
2.4 两组术后3、12 个月AOFAS 评分比较 超声组术后3、12 个月AOFAS 评分分别为(78.6 ± 9.7)、(86.6 ± 4.6)分,对照组分别为(79.8 ± 5.4)、(84.2 ±3.8)分,两组同时间点比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。
2.5 两组术后并发症发生率比较 超声组术后发生皮缘坏死1例(8.3%);对照组发生皮缘坏死3例、感染1 例,并发症发生率为33.3%;超声组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。
跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的类型[7],多由高处坠落或其他高能量创伤所致。由于跟骨独特的解剖结构及其功能的特殊性,跟骨骨折的治疗和处置方式一直是骨科最具挑战的难题[8]。目前,跟骨骨折的治疗方案包括保守治疗、切开复位内固定治疗以及微创复位内固定治疗等[9-10]。对于Sanders Ⅱ型以上的严重跟骨骨折,多数医生主张采用切开复位内固定治疗[11]。切开复位内固定术后软组织并发症一直是困扰临床医生的问题之一,跟骨周围软组织单薄,肌肉覆盖较少,血运相较身体其他部位差。扩大L形切口容易损伤跟骨外侧动脉及其分支供应的足外侧血供[12]。而术前采用多普勒超声可定位跟骨外侧动脉,有助于提前规划手术入路、降低手术难度并缩短手术时间,在兼顾手术切口暴露的同时,也减少了对跟骨外侧皮瓣血运的损伤。本研究结果显示,超声组手术时间短于对照组,两组术中透视次数、术中出血量、骨折愈合时间比较差异均无统计学意义;提示术前多普勒超声定位跟骨外侧动脉可缩短跟骨骨折患者切开复位内固定手术的手术时间。
Bohler 角是由跟骨前突的最高点至后关节面最高点连线,与后关节面切点至跟骨结节上缘连线相交构成的夹角,其正常范围为20°~40°,该角度减小表明跟骨承重的后关节面塌陷[13]。Gissane 角位于距骨外侧突的下方,代表跟骨前后关节面之间的夹角,由跟骨外缘两条坚硬皮质骨柱的延长线构成,其正常范围为95°~105°,该角度增大表明跟骨后关节面塌陷[13]。本研究结果显示,与同组术前比较,两组术后3、12 个月Bohler 角、Gissane 角均升高,但两组术后比较差异均无统计学意义,提示术前多普勒超声定位跟骨外侧动脉对跟骨骨折患者切开复位内固定手术后Bohler 角、Gissane 角影响不大。AOFAS 评分是一种用于评估患者足踝疾病严重程度和功能状况的临床评分工具,用于评估患者足踝手术前后的状况,分值越高表示足踝状况越好[14]。本研究结果显示,两组术后1、3、12 个月VAS 及术后3、12 个月AOFAS 评分比较差异均无统计学意义,提示术前是否行多普勒超声定位跟骨外侧动脉对跟骨骨折患者切开复位内固定手术后足踝功能及疼痛的影响不大。分析原因,可能与两组采用相同术式,并均由同一组医师手术完成有关。
跟骨骨折手术后切口并发症的发生率较高,一旦出现这些并发症,通常需要进行长期的切口护理,甚至可能需要取出用于内固定的植入物;这些并发症的处理过程既耗费医疗资源,也会对患者及其家属造成精力和财力方面的负担。一般的观点认为,手术时间越长,患者术后切口并发症发生率越高[15-16]。孙勃等[17]研究发现,术前超声定位载距突可更精确地置入载距突螺钉,使得微创手术更加安全。本研究结果显示,超声组术后并发症发生率低于对照组,与以往研究结论一致。跟骨骨折手术恢复与关键血管的保留密切相关,通过超声定位技术能够辅助医生提前确定手术入路,避免跟骨外侧动脉损伤,保证了患者术区血液供应,有助于患者的术后恢复以及减少感染等并发症的发生。
超声定位血管易学,临床医护通过一定学习,能够快速掌握多普勒超声探查的操作方法,同时中小型超声机器价格适中,多数医院均能购买,对于提高跟骨手术患者的精准化治疗和快速康复有一定帮助。但在进行多普勒超声前,应详细了解患者的病史,包括是否有血管疾病,确保超声探头与跟骨外侧血管的角度和位置正确。值得注意的是,主刀医师术前进行手术入路规划时参考超声定位,有助于减少跟骨外侧动脉损伤,但在确保标记位置准确的情况下,主刀医生在手术时仍应小心分离血管,避免误伤。
综上所述,跟骨骨折患者扩大L形切口切开复位内固定手术治疗前通过多普勒超声定位标记跟骨外侧动脉有助于缩短手术时间、减少术后并发症的发生。但本研究也存在一些不足,首先,纳入样本量有限,仅纳入跟骨Sanders Ⅱ型骨折,在后续工作中需行多中心大样本的研究;其次,研究对象为住院治疗患者,存在一定的选择偏倚;最后,本研究手术方式均选择传统扩大L形切口术式,未来仍需进一步探讨多普勒超声定位技术在多种跟骨骨折术式中的应用价值。