宫腹腔镜间断内翻缝合术在剖宫产手术切口憩室治疗中的应用效果观察

邓在洪，罗岳西，苏德艳，夏宗燕

南充市中心医院妇产科，四川南充 637000

剖宫产手术切口憩室（CSD）是指剖宫产手术后切口处由于愈合不良，瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凸向浆膜层的凹陷，是剖宫产常见的晚期并发症之一。随着我国生育政策的开放，剖宫产产妇数量逐年增加，CSD 的发病率也明显上升。据国内外文献统计，既往有剖宫产手术史者CSD 发病率为19.4%～88.0%［1］。CSD 不仅会导致患者存在经期延长、淋漓不尽等症状，还会引起继发性不孕，或再次妊娠时可导致子宫瘢痕妊娠、子宫破裂等风险升高，影响育龄妇女的生育安全［2-3］。目前，临床上关于CSD 的修补术式多样，常见的有宫腔镜手术、阴式憩室修补手术、腹腔镜憩室修补手术（可联合宫腔镜）［4］。但无论是经阴道还是经腹腔镜手术，目前常用的缝合方式均需切除憩室组织后，再将剩余肌层逐层缝合。且上述术式需将子宫全层切开，会破坏子宫内膜的完整性，对患者损伤较大，不仅会延长患者再次妊娠的间隔时间，且仍有愈合不良再次形成憩室的可能。而宫腹腔镜间断内翻缝合术在保留憩室完整性的基础上，将憩室上下缘浆肌层内翻缝合，使憩室穹顶向宫腔内陷，闭合憩室。本研究采用宫腹腔镜间断内翻缝合术修复CSD，取得了较满意的临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①既往有剖宫产史；②符合CSD 的超声诊断标准；③伴有经期延长、淋漓不尽、腹痛等临床症状。排除标准：①合并手术禁忌证者；②严重心、肾功能不全者。选择2019年1月—2022年1月南充市中心医院收治并符合上述标准的CSD 患者82 例，其中采用宫腹腔镜间断内翻缝合术进行修复44例作为观察组，采用宫腹腔镜联合手术切除憩室及周围组织后重新缝合子宫下段肌层进行修复38 例作为对照组。观察组年龄（31.9 ± 5.0）岁，剖宫产次数（1.2 ± 0.4）次，术前经期（10.8 ±2.0）d；对照组年龄（32.9 ± 4.9）岁，剖宫产次数（1.3 ± 0.5）次，术前经期（11.2 ± 2.2）d。两组一般资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准（2023年审30号），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术切除及缝合方法 观察组采用宫腹腔镜间断内翻缝合术：全麻后取膀胱截石位，常规消毒铺巾；置入宫腔镜，电凝憩室内膜组织及异常增生的血管，评估宫腔状态。建立气腹后置入腹腔镜，对盆腹腔状态进行详细探查，打开膀胱腹膜反折，充分暴露子宫峡部原剖宫产切口部位。利用透光实验确定憩室具体位置及范围，不切除憩室及周围组织，用2-0号可吸收线将憩室上、下缘0.5 cm 进行间断内翻缝合，缝线不穿透子宫内膜，穿行于浆肌层和内膜层之间，使憩室底部被内翻的肌层反向填充。宫腔镜下再次利用透光实验检查憩室修复情况，重点检查憩室边缘是否修复完整及是否有缝线穿透内膜，若有穿透应拆除缝线重新缝合并再次检查。最后使用3-0 号可吸收线缝合膀胱腹膜反折，冲洗盆腹腔，检查无出血，安置腹腔引流管，缝合皮肤，术毕。对照组采用宫腹腔镜联合手术切除憩室及周围组织后重新缝合子宫下段肌层：全麻后取膀胱截石位，常规消毒铺巾；建立气腹后置入腹腔镜，全面探查盆腹腔状态。打开膀胱腹膜反折，充分暴露子宫峡部原剖宫产切口部位，宫腔镜确定憩室的具体位置及范围。腹腔镜下单极电钩或剪刀切除修剪憩室及周围组织，使创缘对合整齐，2-0 号可吸收线间断缝合全层切口。充分止血后，宫腔镜检查创缘是否对合完整，后续处理同观察组。

1.3 临床效果相关指标观察方法 ①围手术期相关指标：记录两组手术时间、术中出血量及住院时间。②子宫下段肌层厚度：两组术前及术后6 个月进行妇科超声检查，观察憩室愈合情况并记录子宫下段肌层厚度。③月经改善情况：术后随访6个月，评价月经改善情况。评价标准：治疗后患者经期在7 d 以内为显效，治疗后患者经期较之前缩短3 d 以上但仍大于7 d为有效，治疗后患者经期较之前无明显变化为无效；以显效和有效例数计算总有效率［5］。④再孕情况：术后有生育需求者，观察组避孕3～6个月，对照组避孕1～2 年，记录两组再孕情况并计算再孕率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料采用K-S正态性检验，呈正态分布以表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较 见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较（）

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.2 两组手术前后子宫下段肌层厚度比较 观察组手术前后子宫下段肌层厚度分别为（2.9 ± 0.1）、（6.5 ± 0.1）mm，对照组分别为（2.8 ± 0.1）、（5.7 ±0.1）mm；与同组术前比较，两组术后子宫下段肌层厚度均升高且观察组升高更明显（P均＜0.05）。

2.3 两组月经改善情况比较 观察组显效28 例、有效9、无效3例，总有效率为92.5%；对照组显效21例、有效10例、无效4例，总有效率为88.6%；两组比较P＞0.05。

2.4 两组术后憩室复发情况比较 观察组憩室复发3 例（6.8%），对照组9 例（23.6%），两组比较P＜0.05。

2.5 两组再孕率比较 观察组中20 例有生育要求的患者宫内妊娠9 例，再孕率为45.0%；对照组中16 例有生育要求的患者宫内妊娠6 例，再孕率为37.5%；两组再孕率比较P＞0.05。

3 讨论

CSD患者由于子宫下段形态学改变所致的活瓣作用，以及术后薄弱的肌层收缩不良，使子宫内膜不规则脱落，引起患者经期延长、淋漓不尽、继发不孕等症状；而经血聚积会引发感染，阻碍精子穿过宫颈管，从而影响再次怀孕的概率［6-9］。此外，CSD 患者再次妊娠时，受精卵可能会着床于切口憩室处，由于该处肌层薄弱缺乏弹性，随着孕周的增加，会加重子宫下段憩室处的压力，导致该部位存在发生破裂的风险，严重威胁育龄期女性的生殖健康。

药物治疗不能从根本上消除CSD，治疗效果不佳，易出现停药后症状反复发生［10-11］。CSD 的手术治疗方式多样，疗效不一。宫腔镜手术虽然创伤小、恢复快，但不能从根本上解决憩室底部肌层薄弱的问题，甚至会导致子宫瘢痕处更加菲薄，可能引起子宫穿孔，只适用于残余子宫肌层厚度≥3 mm 的患者［12-14］。经阴式手术不受憩室肌层厚度的影响，但术野暴露有限，且剖宫产患者存在不同程度的粘连，子宫下拉困难，解剖视野不清，膀胱直肠损伤风险加大，更大程度上依赖术者的经验，对术者要求比较高［15-17］。腹腔镜治疗CSD 的视野更开阔，盆腹腔解剖结构层次更清晰，对于合并盆腔粘连者更具优势。研究显示，剖宫产术后患者可能存在不同程度的盆腹腔粘连［18］。而腹腔镜手术可直接分离粘连带，基本恢复其解剖结构，直观准确暴露憩室位置，憩室位置较低的患者也能充分暴露，降低了输尿管、膀胱直肠、血管及其他脏器损伤的风险。研究显示，后位子宫发生CSD 的概率更高［19］。腹腔镜手术能够纠正子宫的倾屈度，减少子宫下段张力，促进切口愈合。腹腔镜联合宫腔镜治疗一方面可以在宫腔镜下检查宫腔形态，电凝憩室内膜组织及异常增生的血管，修整憩室使其变平整；另一方面，可以利用透光实验精准定位憩室的位置及范围，并且可同时处理息肉、粘连、肌瘤、内膜异位等病变［20］。本研究观察组在手术过程中有12例同时治疗子宫内膜息肉、5例行子宫肌瘤剥除术，而对照组8例同时治疗子宫内膜息肉、3 例行子宫肌瘤剥除术、1 例行卵巢囊肿剥除术。

目前，临床上针对CSD 采用的缝合方式多为切除憩室及周围组织后重新缝合，该方式需将子宫全层切开，破坏了子宫内膜的完整性，还有愈合不良或再次形成憩室的可能。而全层缝合对术者的要求较高，需要术者具有较高的缝合技术［21］。本研究对缝合方式进行改良，采用宫腹腔镜间断内翻缝合术治疗CSD；首先术中在宫腔镜下电凝憩室内膜组织及异常增生的血管，全面评估宫腔内形态；在腹腔镜下分离粘连，充分暴露子宫峡部原剖宫产切口部位，利用透光实验确定憩室具体位置及范围；不切除憩室及周围组织，使用2-0 号可吸收线将憩室上下缘0.5 cm 进行间断内翻缝合，缝线不穿透子宫内膜，保持内膜的完整性，使憩室底部被内翻的肌层反向填充。这种缝合方式较传统切除缝合方式的优势在于：①无需切开子宫全层，术中出血量少，对患者创伤较小，本研究观察组术中出血量和手术时间均少于对照组；因无需全层切开，缝合方式相对较简单，对术者要求较低，易于临床推广应用。②内翻缝合有助于增加患者术后子宫下段肌层的厚度，本研究两组术后子宫下段肌层厚度均较术前升高，且观察组升高更明显，而子宫下段肌层厚度增加有助于降低妊娠时发生子宫破裂的风险。③未破坏子宫内膜层，降低了再次形成憩室及术后发生内膜异位、感染等的风险，本研究观察组术后憩室复发率低于对照组。④有助于缩短避孕时间，对照组切开子宫全层需严格避孕1～2年，而观察组术后3～6个月即可达到妊娠条件，对于部分年龄较大或生育要求迫切的患者更适用于该术式［22-23］。在上述不同避孕时间的情况下，本研究两组再孕率比较差异无统计学意义。⑤未破坏子宫内膜，有助于保持其完整性，患者更易受孕。

综上所述，宫腹腔镜间断内翻缝合术治疗CSD的创伤较小、术后避孕时间短，有助于降低憩室复发率、增加子宫下段肌层厚度及缩短避孕时间，适用于年龄较大、有迫切生育要求的患者，值得临床推广应用。