地佐辛复合罗哌卡因行竖脊肌平面阻滞对腰椎手术患者术后镇痛、应激反应和早期恢复质量的影响

李陆军,孙振全,韩流,赵灵芝,张传磊,林浩,周田田,陈一林

(1.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院麻醉科,江苏 南京 210014;2.南京市第一医院麻醉科,江苏 南京 210000)

腰椎手术创伤较大,术后疼痛剧烈,可引起明显应激反应,不利于术后恢复[1]。术后疼痛控制不佳,还会影响患者术后早期活动,使得不良反应如下肢深静脉血栓、慢性疼痛综合征等并发症风险增高[2]。因此,完善围术期镇痛对于腰椎手术患者尤为重要。近年来,躯干神经阻滞已成为围术期多模式镇痛的重要部分,其中竖脊肌平面阻滞(ESPB)应用于腰椎手术中有着确切镇痛作用,然而阻滞镇痛时间较短[3]。研究[4]表明,躯干神经阻滞中添加佐剂能够提高镇痛效果。地佐辛属于阿片类受体激动-拮抗剂,在术后镇痛中有着广泛应用,镇痛效果好,不良反应少。有研究[5]报道,地佐辛与局麻药物配伍能够使得镇痛持续时间延长,提高神经阻滞效果。基于此,本研究拟探讨地佐辛复合罗哌卡因行ESPB对腰椎手术患者术后镇痛、应激反应和早期恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2023年1月在南京中医药大学附属南京市中西医结合医院接受腰椎手术的82例患者作为研究对象。纳入标准:(1)拟行全麻腰椎手术;(2)ASA分级属于I或II级;(3)BMI介于20～30 kg/m2;(4)年龄≥18岁。排除标准:(1)合并严重心肝肾疾病者;(2)凝血功能不全者;(3)对局麻药过敏者;(4)穿刺部位皮肤存在破损或感染者;(5)既往有慢性疼痛病史者;(6)伴严重精神疾病者。按照麻醉方式不同将入组对象分为对照组与地佐辛组,每组各41例。本研究得到本院伦理审批通过,且与入组对象完成知情同意书的签署。

1.2 麻醉方法

入室后,对患者进行心电图和脉搏血氧饱和度等的监测,予以上肢静脉通路的建立。于麻醉诱导之前,行双侧ESPB,具体操作:患者行侧卧位,局部消毒铺巾后,将凸阵探头(2～5 MHz)放置在手术对应的腰椎节段,对L3或L4棘突进行正中矢状位扫描,将超声探头向患侧移动约3～5 cm到达L3或L4横突。使用平面内进针技术,将穿刺针刺入横突骨质,超声确认针尖处于横突、竖脊肌之间,回抽无血后,对照组予以0.4%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司)20 mL注入,对侧使用同样方法阻滞;地佐辛组予以0.1 mg/kg地佐辛(扬子江药业集团有限公司)+0.4%罗哌卡因组成的混合药液20 mL注入。阻滞完成20 min后,通过针刺法进行阻滞平面的评估,阻滞平面达到穿刺点上下至少2个节段,则认为阻滞成功。

麻醉诱导:静脉予以咪达唑仑(剂量为0.05 mg/kg)、丙泊酚(剂量为1.5 mg/kg)、舒芬太尼(剂量为0.5 μg/kg),并给以顺阿曲库铵(剂量为0.25 mg/kg)。予以气管插管,然后进行机械通气,潮气量设定为6～8 mL/kg,通气频率设定为12次/分,将呼气末二氧化碳分压控制在35～45 mmHg。麻醉维持泵注丙泊酚(剂量为6～8 mg·kg-1·h-1)和瑞芬太尼(剂量为0.1～0.4 μg·kg-1·min-1),并予以顺阿曲库铵间断追加。术中控制血压波动不超过基础值的20%,将脑电双频指数维持40～60。手术缝皮时,将麻醉药物停用。术后,患者予以自控静脉镇痛(PCIA),使用舒芬太尼(剂量为2.0 μg/kg)+托烷司琼(剂量为10 mg)作为配方,添加生理盐水稀释到100 mL,参数:首剂负荷量为3 mL,按压量为2 mL/次,无背景剂量,锁定15 min。镇痛至术后48 h,若患者出现视觉模拟量表(VAS)评分>3分,则予以氟比洛芬酯40 mg进行补救镇痛。

1.3 观察指标

记录两组术后2、6、12及24 h的疼痛评分,使用VAS评分法,得分范围为0～10分,得分越高,意味着患者有着越高的疼痛程度。对术后48 h内镇痛情况进行记录,包括镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量,并统计补救镇痛率。分别于术前和术后24 h抽取患者肘静脉血3 mL,4 ℃下离心(3 000 r/min),分离得到血清,进行促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(Cor)的检测,使用酶联免疫吸附法,检测试剂盒为美国贝克曼公司产品。记录患者术后首次进食时间,并于术后24 h及术后48 h,使用15项恢复质量量表(QoR-15)[6]对患者恢复质量进行评估,总分为150分,得分越高,意味着患者恢复质量越好。对患者术后48 h镇痛相关不良反应进行记录。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料及术中情况比较

两组患者一般资料(包括性别、年龄等)、术中麻醉药物使用量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者术后VAS评分比较

与对照组比较,地佐辛组术后2～24 h VAS评分均下降(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较分)

2.3 两组患者术后镇痛情况比较

与对照组比较,地佐辛组术后48 h内镇痛泵按压次数减少(P<0.05),舒芬太尼用量降低(P<0.05),补救镇痛率下降(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后镇痛情况比较

2.4 两组患者血清应激反应指标比较

术前,两组血清ACTH水平和Cor水平比较,差异统计学意义(P>0.05)。术后24 h,两组ACTH水平和Cor水平均增高(P<0.05),但地佐辛组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清应激反应指标比较

2.5 两组患者术后恢复情况比较

与对照组比较,地佐辛组术后进食时间提前,且术后24 h和48 h的QoR-15评分增高(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后恢复情况比较

2.6 两组患者不良反应发生情况比较

相比对照组,地佐辛组术后48 h内恶心呕吐发生率更低(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

腰椎手术由于牵拉椎旁肌和对神经根的激惹可造成术后疼痛明显,影响患者术后早期活动,术后镇痛不佳,还可诱发慢性疼痛,使患者术后恢复质量下降[7]。ESPB应用于腰椎手术中能够为患者提供确切的术后镇痛作用,但其镇痛效果仍有待优化。本研究表明,地佐辛复合罗哌卡因行ESPB能够提高腰椎手术患者术后镇痛效果,提高患者术后恢复质量。

ESPB是指将局麻药物注入至竖脊肌筋膜与横突之间,而对脊神经前、后支产生阻滞作用,其操作简便,广泛应用于腰椎手术[8-9]。地佐辛是一种混合型阿片类药物,对μ受体有拮抗作用,且对κ、δ受体有着阻滞作用,既有着良好镇痛作用,同时减少不良反应,是术后镇痛的常用药物,在躯干神经阻滞镇痛不足时可作为补救药物使用[10]。研究[11]表明,0.1 mg/kg地佐辛复合罗哌卡因行躯干神经阻滞可提高神经阻滞效果且安全,故本研究选取0.1 mg/kg地佐辛用于腰椎手术患者ESPB。本研究发现,地佐辛组术后2～24 h的VAS评分低于对照组,术后48 h内镇痛泵按压次数减少和舒芬太尼用量降低,补救镇痛率下降,表明地佐辛复合罗哌卡因ESPB能够减轻腰椎手术患者术后疼痛,术后镇痛效果优于单纯罗哌卡因ESPB。原因可能在于:单纯罗哌卡因实施ESPB镇痛阻滞时间较短,一般持续至术后12～24 h[12];而联合应用地佐辛可通过与外周κ受体结合,产生超前镇痛效应,使中枢痛觉敏化减弱,且能够使镇痛持续时间延长,减少炎症因子的释放,进而对腰椎手术患者术后疼痛产生缓解作用[13]。Zhang等[14]研究表明,地佐辛联合罗哌卡因对复发性神经病理性疼痛有着较好镇痛作用,这也支持本研究结果。本研究显示,地佐辛组术后24 h的血清ACTH水平和Cor水平显著低于对照组,提示地佐辛复合罗哌卡因ESPB能够使腰椎手术患者术后应激反应得到减轻。原因可能为:联合应用地佐辛行ESPB可提供更长的神经阻滞时间,完善术后镇痛,进而使得疼痛应激反应减轻[15];此外,地佐辛能够抑制降钙素基因相关肽的表达,减轻炎症应激反应[16]。Zhu等[17]研究显示,地佐辛联合罗哌卡因麻醉不仅能够减轻术后疼痛,还可抑制患者术后应激反应指标的表达,这与本研究结果类似。

QoR-15量表是被证实能够用于评估患者术后恢复质量的可靠工具[18]。本研究使用QoR-15量表对患者术后恢复质量进行评价,结果发现,地佐辛组术后24 h和术后48 h的QoR-15评分均显著高于对照组,表明地佐辛复合ESPB能够提高患者术后恢复质量。本研究还显示,地佐辛组术后首次进食时间提前,术后48 h内恶心呕吐发生率下降,这可能是与该模式下的ESPB提高了术后镇痛效果,以及减少了阿片类药物的使用有关。

综上,地佐辛复合罗哌卡因ESPB可为腰椎手术患者提供较好的术后镇痛效果,使得术后疼痛减轻,抑制应激反应,进而提高术后恢复质量,故地佐辛可作为局麻药的佐剂使用。但本研究样本量有限,不可避免存在统计学偏差,故仍需大样本量研究来进一步验证结果。