基于危害分析与关键控制点理论的精准护理在糖尿病肾衰竭血液透析中的应用效果

史秋敏,徐玮,马逊,李诚,杨家慧

(江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院·血液净化中心,江苏 南京 210029)

糖尿病肾病患者终末期表现主要为肾衰竭,是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一[1-2]。血液透析则为糖尿病肾衰竭治疗的主要方式,虽然能够在一定程度上缓解症状,但患者不仅要承受肾功能不全带来的身体不适和生活质量下降,还要面对经济负担、较低的社会支持、生活方式的改变等多方面的困难[3]。因此,对于糖尿病肾衰竭患者,除了积极治疗其肾脏问题外,还应该关注其心理健康。研究[4-5]表明,良好的护理方式不但能够提升患者的身体状况,同样也有助于保持相对健康的精神状态。危害分析与关键控制点(hazard analysis critical control point,HACCP)作为食品安全管理体系之一,主要应用于食品加工生产领域,其核心思想是对存在危险的食品生产过程进行分析,确定关键控制点,并实施相应的控制措施,以确保食品安全[6-7]。近年来研究[8-9]发现,HACCP原则同样适用于于医疗机构及护理领域,但将其该理念应用用于糖尿病肾衰竭患者的相关研究尚未见报道。基于此,本研究拟对糖尿病肾衰竭患者实施基于HACCP理论的精准护理方案,评价其改善患者肾功能、自我感受负担及不良情绪的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2022年6月于江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院收治的108例糖尿病肾衰竭患者为研究对象,根据不同护理方式不同分为对照组(n=54)及观察组(n=54)。纳入标准:(1)符合糖尿病诊断标准[10],且病程>5年;(2)符合慢性肾衰竭的慢性肾脏病5期诊断标准[11];(3)临床资料完整。排除标准:(1)不符合透析治疗标准;(2)存在严重的脏器功能不足;(3)处于妊娠期或哺乳期;(4)患恶性肿瘤;(5)曾经接受肾移植或正在等待肾移植;(6)合并糖尿病急性并发症者;(7)合并造血系统、消化系统疾病、全身感染性疾病。本研究经医院伦理委员会批准,患者自愿参加试验并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干预方案 对照组给予常规护理,如控制血糖、血压、血脂等生理指标,纠正体内酸碱不均衡及水电解质失衡等支持治疗;透析时给予皮肤护理,判断血管流通状态;给予饮食管理确保患者营养水平,透析前校准治疗仪器,治疗过程严格执行消毒程序;透析过程中密切观察机器中血液颜色,判断是否发生凝血状况。若发现患者出现血液透析并发症,及时汇报给医生采取相应措施。观察组在常规护理的基础上进行基于HACCP理论的精准护理,具体操作步骤如下:(1)危害分析:深入了解糖尿病肾衰竭患者的常见问题,及可能影响患者身体、心理健康方面的因素;(2)确定关键控制点(CCP):本研究关键控制点包括“透析疗效”及“心理弹性与自我感受负担”两部分,其中“透析疗效”以透析原理讲解、血糖控制、目标体重的维持、常见并发症的预防与护理、饮食指标、用药及运动指导护理为主;“心理弹性与自我感受负担”以认知重建、心理调护、同伴心理支持、专业心理支持为主;(3)建立临界限:咨询医师,明确血糖、血压、营养情况的护理程序,及其对肾功能的影响;在心理医生的指导下评估患者心理状态,并预测其对心理弹性及自我感受负担的影响,同时确定每个CCP的临界值时,以评估患者的状况是否在可接受的范围内;(4)建立监测程序:对患者的血糖、血压、营养情况、心理情况的护理进行详细监测,并记录监测结果及护理程序对CCP的影响,同时为每位患者建立相应的医疗档案,并将其同移动网络相连,通过移动通讯方式通知患者治疗时间、护理方式、治疗时的注意事项;(5)建立纠正措施:在透析过程中常出现血糖及血压情况波动,因此肾功能CCP超出临界值时,及时通知医护人员,重点关注患者血压、血糖的护理程序,避免造成肾功能损伤;而在患者心理弹性和自我感受负担超出临界值时,则需要护理人员及时进行心理疏导,以免患者产生抑郁等负面情绪;(6)建立验证程序:通过持续的监控和数据收集,确定HACCP精准护理的有效性,以验证其是否能够控制危害;(7)建立记录和文档程序:在整个护理干预过程中,将详细记录所有的数据,并对相关的数据进行整理归档,明确记录护理过程中出现的问题并召开会议制定相应解决方案。

1.2.2 观察指标 (1)一般资料:正确记录患者性别、年龄、病程、透析时间及付费方式。(2)肾功能指标:血肌酐(creatinine,Cr)、白蛋白(albumin,ALB)、24 h尿蛋白(24-hour urine protein,24 h-UTP)均采用比色法测定,计算肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。(3)心理弹性:选择Connor-Davidson心理弹性量表(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)测定,该量表包含3个维度(即坚韧、自强、乐观),合25个条目,每个条目均采用0～4分的5级评定法,评分越高代表心理弹性水平越好。(4)自我感受负担:选择自我感受负担量表(self-perceived burden,SPBS)测定,该量表包含3个维度(经济、情感、身体负担),合10个条目,每个条目均采用0～4分的5级评定法,得分越高代表自我负担感受越重。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、病程、透析时间、付费方式等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者干预前后肾功能指标比较

干预前,两组患者肾功能指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,两组Cr、24 h-UTP均较干预前降低,ALB较干预前升高,差异有统计学意义(P<0.05),观察组GFR较干预前升高,差异有统计学意义(P<0.05),对照组GFR干预前和干预后差异无统计学意义(P>0.05),观察组患者Cr、24 h-UTP均低于对照组,ALB、GFR均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后肾功能指标比较

2.3 两组患者干预前后心理弹性比较

干预前,两组患者心理弹性评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,两组自强、坚韧、乐观评分及CD-RISC-10总分均高于干预前,差异有统计学意义(P<0.05),观察组患者自强、坚韧、乐观评分及CD-RISC-10总分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后CD-RISC-10评分比较分)

2.4 两组患者干预前后自我感受负担比较

干预前,两组患者SPBS各维度评分及总分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后,两组患者经济、情感、身体的负担评分及SPBS总分均低于干预前,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后SPBS评分比较分)

3 讨论

糖尿病肾衰竭属于严重的慢性疾病,患者需要长期接受治疗和监测,对患者的身心健康构成严重威胁,严重甚至引发死亡,在给予对症治疗的同时有必要采取相应护理措施[12]。心理弹性和自我感受负担是构成心里健康的关键组成部分,心理弹性指在挫折、逆境中,个体能够有效地调整自己的情绪、认知和行为,恢复或提升自己的心理健康和功能的能力[13-14]。对于透析患者来说,良好的心理弹性可以帮助患者积极应对困难,缓解疾病和透析治疗引起的压力,较低的心理弹性可能增加其抑郁、焦虑的发生风险[15]。自我感受负担是指个体在面对某种情境时,主观上感受到的身体、心理、社会和经济方面的压力和困扰[16]。Senanayake等[17]调查发现,多数慢性肾病患者表现出中度的自我感受负担,González-Flores等[18]指出,自我感受负担是透析患者及其照顾者面临的重要问题,负担过高则会导致患者出现抑郁、焦虑、失眠等情况。因此,有必要关注患者的心理弹性及自我感受负担。但传统的护理模式主要关注患者疾病本身,对于其社会心理因素关注较少。

HACCP是一种科学、合理和系统的方法,主要用于危害识别、评价与控制。本研究将其应用于糖尿病肾衰竭患者的护理中,发现干预12周后,观察组患者Cr、24 h-UTP均低于对照组,ALB、GFR均高于对照组,CD-RISC-10量表总分高于对照组,经济负担、情感负担、身体负担维度评分及SPBS量表总分均高于对照组。提示基于HACCP理念的精准护理有利于促进患者肾功能恢复、改善其心理弹性、降低自我感受负担。分析原因可能如下:HACCP理念以科学分析为基础,首先分析、确认糖尿病肾衰竭患者护理期间的关键控制点,从“透析疗效”及“心理弹性与自我感受负担”两部分入手,评估各部分的风险临界限,并建立监测程序对其加以控制,对于处于风险临界限的指标立即采取措施,在危害发生之前及时识别并纠正危险因素,最终通过这种主动的、预防性的,而非反应性方式,改善了糖尿病肾衰竭患者上述指标。王玉秀[19]设计并应用基于HACCP原理的无抽搐电休克检查表,有效提升了护理质量。刘晓娜等[20]发现HACCP护理方案有利于促进四肢皮瓣移植手术患者术后恢复。马坤宁等[21]对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者实施基于HACCP体系的护理管理,有效提升了其治疗效果与患者满意度,且降低了不良反应的发生风险。上述研究与本文研究结论基本一致。

综上,基于HACCP理论的精准护理有利于促进糖尿病肾衰竭患者肾功能恢复、提高心理弹性并降低自我感受负担,在临床中值得推广应用。