朱丹溪湿热痹辨证施治理论探要*

蒋天翔 谢雨欣 司鹏飞

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江杭州 310053

2 广州中医药大学附属广州中医院 广东广州 510000

3 浙江中医药大学基础医学院 浙江杭州 310053

朱丹溪，名震亨，金元四大家之一，滋阴学派代表人物。丹溪幼时研儒学并深精“素难”，不惑而志于求医。师从罗知悌，故继承河间之旁，亦别通补土、攻邪等各家学说，融会贯通，奉滋阴大法为圭臬，提出“阳有余阴不足”“气常有余，血常不足”等理论，并注重以气血痰郁论治杂病。在痹证治疗方面尤有独见，首命“痛风”之名，并以风湿热为其主要病机。痹证以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要临床表现[1]。自《内经》论痹证，“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也”，世人皆以风寒湿三气侵袭人体而病痹。《伤寒论》《金匮要略》《千金要方》等汉唐医著承《内经》之说，多将祛风除湿、散寒止痛为痹证治疗大法。直至金元时期，丹溪提出湿热痹概念，以风湿热邪气亦能袭人而致痹。其单撰一篇《痛风论》，论述风湿热邪可致痹证，并贯穿滋阴理论，使后世在论述湿热痹时有据可循。深入挖掘丹溪湿热痹辨证施治理论，对传承朱丹溪学术思想及提供临床诊疗思路颇有意义。

1 丹溪“痛风”实为“痹证”

丹溪辨治“痛风”的内容散见于《格致余论》《丹溪治法心要》《金匮钩玄》《脉因证治》，以及《丹溪心法》等书著中。其中，描述痛风症状有“两腿痛甚，动则甚痛”“夜则痛甚”（《格致余论·痛风论》）；“走注疼痛，或麻木不遂，或半身痛”“脚软，骨疼或膝肿”（《丹溪治法心要·痛风》）；“四肢百节走痛”（《金匮钩玄·卷第二·痛风》）；“痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”（《丹溪心法·痛风》）。观丹溪述痛风之症，既有疼痛有定处且夜甚的寒痹之证，又有四肢百节走痛的风痹之证，亦有麻木不遂的着痹之证和痛处赤肿灼热的热痹之证，显然，“痛风”指代痹证，其名症相符，以痛为主症，兼麻木不遂、肿胀等[2]。

2 丹溪湿热痹辨证法探析

朱丹溪注重素体，综合考虑自然、社会与个体因素，为辨证奠定了基础。丹溪言湿热痹，四肢百节走痛，大率有血虚、痰瘀、风湿热等，笔者从此三机出发略发刍荛之言，抛砖引玉。

2.1 血虚证：丹溪提出“阳常有余，阴常不足”“气常有余，血常不足”之论，认为阴血难成易亏，如《格致余论·阳有余阴不足论》记载“人之情欲无涯，此难成易亏之阴气”，时人情欲太过，或又性情急躁，而致气郁不舒，伤阴化火，阴血亏虚。金元时期对外交流频繁，香料药物、辛温发散之药常现于处方之中[3]。且《局方》广传，医家不重医理钻研，即方用药，药用多辛温燥烈，故丹溪在《局方发挥》中反对“一方通治诸病”之弊，“《局方》用药多是温补”，燥烈之药最易伤人阴液。在素体阴虚血亏、阳亢有热的状态下，若再处辛温燥烈之品，则有以火济火、劫却阴精之弊，恐伤人阴，动络伤血。素体阴亏而现血虚之证，故丹溪辨证湿热痹证时，总以血虚证为基而兼辨他证。此本为痹证，固有疼痛。《脉因证治·痹》中引华佗论痹：血痹者，左寸脉结而不流利。血虚者，脉当细弱，日久而影响于气，故而气痹，正气衰，邪气胜，留于上则胸腹痛而不能食，注于下则腰脚重而不能行，壅则痛，流则麻，右寸脉沉而迟涩。以脉为眼，可定血虚。

2.2 痰瘀证：丹溪以痰证变化多端，无一定证，以为喘、呕、眩晕、痛肿、背心一片常冰冷、四肢麻木不仁等症均为痰作祟。临床上痰可为病理产物，亦可为致病因素，故有因病生痰或因痰致病二者，亦致痰证所现纷繁之症。瘀与痰一结，更是变幻莫测。东方之域，天地之所始生也。众人傍东海而居，喜食鱼盐之品，《素问·异法方宜论》中点出“鱼者使人热中，盐者胜血”，食鱼盐之品，热从中生，相火妄动，脾胃得伤，湿热易生。气为血之帅，气能化血而生，运血而行。若气机失调，众血难生、难行，或气虚无力行血，血行凝滞为瘀；或又因湿阻气机，少阳气机斡旋受阻，气弗能行津化津，水湿内生，津液凝聚为痰，痰与瘀相互交阻，痹阻经络，而生痹痛。临床之中，首以素体为本，或地处东南，或嗜食肥甘，或脾胃本虚，运化无力云云，皆致素体易生痰湿，流注全身。有痰亦当化瘀，血不利则为痰，痰留不行，瘀滞乃生。因痰瘀证所现之症变幻多端，多无具体可寻，痹证发于素体阴虚者，血热内生，灼热成瘀，与痰气胶结，秽浊凝滞，故骨节痛甚。笔者认为，应遵《丹溪心法·痰》所述：病人诸药不效，关脉伏而大者，痰也。若遍服汤药不愈，仍以脉为眼目，而辨其为痰瘀互结以探效。

2.3 风湿热证：丹溪之前，医家痹证与痿证多分辨模糊，以脾胃气虚弱而伤于风邪为病机，《诸病源候论》详尽痹证“故令身体手足不随也”，丹溪名“痛风”，弃“痹”不用，立“风湿热”为其主要病机。于辨证过程中，丹溪多重视病因辨证，《格致余论·痛风论》中言：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛；夜则痛甚，行于阴也，治法以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理，其血得行，与气相和，其病自安。”阴血伏热，沸腾血分，与多种外邪相合，故而湿热痹证乃成。丹溪从古人论痹以风邪为因的局限中跳出，关注湿热对痹证形成的影响，如此则扩大了对痹证治疗的辨证思路，使得临床用药更为精准，兼顾内容更为广泛。丹溪提出风湿热痹时，并未摈弃《内经》风寒湿三气致痹理论，依然遵循《内经》之旨，故而于临床辨证过程中，不可偏颇，固守湿热痹理论而不识风寒湿之证。

3 丹溪湿热痹施治法探析

笔者从丹溪著作中提炼出以祛风清热燥湿、化痰散瘀、滋阴养血、重视引经等大法疗愈湿热痹证。

3.1 反对燥热伤阴：丹溪以“阳常有余，阴常不足”为理论基础，辨治多种疾病，反对膏粱厚味和服食乌附金石丹剂等燥烈药物，于风湿热痹治疗尤为如此。其在《格致余论·痛风论》中论邻人用草药研酒饮之，而痹证亦尽愈，而丹溪认为应当忌用采石丝、过山龙等燥热劫阴之品，痹病轻浅者，痰湿得燥而开，热血得热则行，但若病深血少者，唯恐“愈劫愈虚，愈劫愈深”以致流弊无穷。丹溪燥热劫阴的思想对后世治痹有重要启发。国医大师路志正融丹溪之说，提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的学术思想，而“顾润燥”为其理论之机。路老在其著作中常告诫：痹证辨治过程中，不宜过用乌、附、辛等大辛大热之刚药，以免助热生火加重病情［4］。

3.2 祛风清热利湿：朱丹溪治疗湿热痹的首要治法便是祛风清热利湿，以潜行散和二妙散为其代表方。“潜行散”为单味黄柏研服，以“潜行”为名而突出黄柏善行走、通关节之效。丹溪继承李东垣相关学术观点，继承论治重脾胃元气的思想，少用大苦大寒之品以清热利湿，而仅取单味黄柏以祛风湿热，中坚阴之的。黄柏使得阴火去而元气复，引妄动之相火归于原位，病则自安。在《格致余论·痛风论》所提到的3个病例中，均以潜行散疗湿热之邪。痛风感受湿热之邪，湿性趋下，极易伤及下肢关节，湿与热结，使关节肿胀疼痛。黄柏入肾，可治疗脚膝痿软，善清下焦湿热且不伤阴。“潜行散”在后世并未广泛应用，但其治疗思路启发后世医家，故吴鞠通在丹溪湿热痹理论基础上创立了加减木防己汤、中焦宣痹汤等著名清热利湿方剂以治疗湿热痹证。丹溪又创二妙散，以苍术和黄柏入药，后人在此基础上演化出三妙丸、四妙丸，治疗湿热下注之证。《本草衍义补遗》记载“苍术，治上中下湿疾，皆可用之”，苍术燥性不强，然所及脏腑经络广泛，祛除风湿效佳，其既可行中焦脾土，又可入下焦肝肾。“苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热”，苍术助黄柏清热燥湿而热无湿结，火热速祛，苍术得黄柏泻相火之热而湿中无热，湿邪难留。两者相须为用，且互制其苦寒或温燥之性，又可防败胃伤津之虞。

3.3 化痰散瘀：痰、瘀作为痛风湿热之邪的病理产物，丹溪在清利湿热中常透露化痰散瘀之意。《金匮钩玄·卷第二·痛风》中有一痛风主方，但未有方名，有医家提出此为痛风通治方[5]。本方由苍术、川芎、白芷、南星、当归、酒黄芩六味药组成，以苍术燥湿，川芎、当归活血散瘀，白芷散风寒，南星燥湿，黄芩清热，寥寥六味将湿热痰瘀四大主因囊括其中，为丹溪治疗痛风病的核心处方。在此基础上又衍而得上中下痛风方，以南星、川芎、白芷、桃仁、神曲、桂枝、防己、龙胆、苍术、黄柏、红花、羌活、威灵仙组成。其中川芎、桃仁、红花入血分，活血行血，血虚者加芎、归之类以养阴血，以竭燥伤阴血之弊。南星善走经络，燥湿化痰，祛除痰浊，南星虽燥，然其不过伤阴血，祛邪气而不伤正气，于痹证之中尚可多用。苍术燥湿化痰之效，丹溪言“许学士用苍术治痰饮成窠囊，一边行，极效”，朱丹溪受许叔微先生影响，借苍术化痰湿，用药严谨。全方对风、寒、湿、热、痰、瘀等多种邪气针对性治疗，尤其是痰、瘀，开痹证化痰散瘀之先河。汪昂称赞本方有“疏风以宣于上，泻热利湿以泄于下，活血燥痰消滞以调其中，所以能兼治而通用也”之妙。丹溪虽喜用二陈汤治痰证，但从湿热痹证医案中看，丹溪用之较少，故不细加论述。丹溪又言，痛甚者加生姜汁，热辣服之，由重用生姜汁推测，取生姜治痰之功，此痛甚当为痰热胶着，关节精气不利，不养不荣故而痛甚，亦取生姜可有通阳之功，虽为热痹，当少佐辛温之药以透散热邪，如国医大师朱良春取丹溪运用生姜之意，于痹证之中少用细辛，取其宣通经隧，冲开蕴结湿热［6］。

3.4 滋阴养血：朱丹溪为滋阴派代表人物，论述湿热痹时，常以血为论证之的，体现其注重保护阴血的思想。湿热痹治疗固可以辛热发散之品为主，行开发腠理之效，使血行得畅，此不失为一良法。然丹溪另辟蹊径，重阴血而愈痹证。如东阳傅文医案：其人“年逾六十，性急作劳，患两腿痛甚，动则痛甚”，丹溪辨其血虚，遂以四物为底，补血温血，以一味潜行散去下焦之湿热，验方良效。“如瘦人肢体痛，是血虚，宜四物加防风、羌活。如瘦人性急躁而肢节疼，发热，是血热，宜四物加黄芩、酒炒黄柏”，《丹溪心法·卷四·痛风》这段提示丹溪从血分论治，结合患者体质因素，瘦人多虚，从血虚考虑，以四物汤为底方补血养阴，兼祛风大法，佐用防风、羌活等；而又瘦人性情急躁，内多有火，肢节肿胀热疼，故于四物汤之上更伍黄芩、黄柏清热燥湿，湿祛而阴未伤，血补而风湿俱除。四物汤为补血经典方剂，由熟地、川芎、白芍、当归四味药组成，补而不滞，滋而不腻，共成补血调血之功。丹溪重视湿热痹证发展全过程的阴血状态，在清热利湿、化痰散瘀时，仍不忘养血和血，实乃养阴之大家也。

3.5 重视引经：痛风者，四肢百节走通是也。丹溪继承易水学派用药习惯，重视引经，临床多效。痛在上者，取羌活、威灵仙、桂枝等药，以其多为风药，清扬宣散，以行上部，桂枝者味淡，横行手臂，亦可领南星、苍术至痛处；在下者，佐牛膝、防己、木通、黄柏等，以其药有下达之性，到达患处，发挥作用。据笔者经验，更为特色者，血虚者，丹溪佐用桃仁、红花，并非仅取其活血化瘀之效，更有引药入血分之效，如此可疗效大增，应当推广于临床。

4 小结

痹证的概念源于《内经》，《内经》提出了“风寒湿三气杂至合而为痹”的学术主张，深刻影响了后世对痹证的药物治疗。在《格致余论·痛风论》中，朱丹溪则重新构建了湿热痹的理论体系，明确风湿热痰瘀亦可成为致痹的主因，提出清利湿热、从血论治、重视引经等治疗痹证的新思路。湿热痹证辨证施治理论的提出，是中医学本身的一次理论创新，与当时自然环境、社会、文化等诸多因素相关。深入探讨这一全新理论的构建，不仅有助于现代中医痹证的临床诊治，亦有助于进一步研究中医理论体系的演变规律。