沈惠善自拟“归芍四二汤”治疗瘀血型肝硬化浅析*

章村田 公培强

绍兴市中医院 浙江绍兴 312000

肝硬化的病理本质是正常肝脏组织形态破坏，肝脏弥漫纤维化，假小叶形成。肝硬化初期常无明显症状，但到失代偿期时常出现严重腹水、呕血、肝昏迷等表现[1]。中医学多将肝硬化归于“臌胀”“呕血”“黄疸”等范畴，其主要病理因素有“虚”“瘀”“湿”等，治法多为活血化瘀、健脾化湿、疏肝利胆等。

沈惠善主任中医师系绍兴市名老中医，对肝胆疾病有丰富的治疗经验。在长达60年的临床中，沈师自拟“归芍四二汤”（当归、赤芍各30g，炒白术、莪术、制鳖甲、生牡蛎各15g，仙灵脾、仙茅、丹参、郁金各10g）治疗瘀血型肝硬化取得了较好疗效[2]。临床证明归芍四二汤可以有效延缓肝硬化的进展，也可有效改善肝硬化腹水及肝区隐痛不适、乏力、黄疸等症状。本文就沈师自拟“归芍四二汤”之变进行介绍，以飨同道。

1 药味之变

沈师在20世纪90年代时认为肝硬化以“寒湿瘀”为主，自拟“桂姜四二汤”[3]（桂枝、莪术、仙茅、丹皮各10g，炮姜炭6g，仙灵脾、苍术、制鳖甲各15g，炮山甲12g，丹参24g）治疗瘀血型肝硬化，因当时就诊以农村患者为主，南方地区多雨多湿，患者多在田地劳作，常易感受寒湿邪气。寒性凝集而收引，湿性黏滞，影响气血运行，凝固形成瘀血，盘踞于肝脏，长久演变成癥瘕，此类肝硬化非温药不化，非活血不散，当治以温化。全方以桂枝、炮姜炭为主药，桂枝温经通脉、散寒祛瘀、荡涤寒湿，炮姜炭辛温走窜，因其味辛、涩而苦，可使桂枝不至散耗太过，且能加强桂枝温通之力，共奏温经活血之效。癥瘕盘踞不移，以炮山甲、制鳖甲、莪术软坚散结；久病体虚，以仙灵脾、苍术、仙茅兼顾脾肾且加强祛湿之力，再加丹皮、丹参清热凉血，活血化瘀，使全方不至过热，取其久服缓消积块之意。

如今沈师发现以往“寒湿瘀”为主的肝硬化患者逐渐变少，而以“湿热瘀”为主的肝硬化患者逐渐增多。沈师认为随着时代的发展，人民生活水平不断提高，工作环境的改善导致单纯感受寒湿邪气的患者减少。而大多数现代人性嗜肥甘厚味，加之对于酒类的不节制更容易导致肝硬化的发生。长期的不良生活饮食习惯导致湿热蕴积肝脾，肝脾瘀滞而癥瘕形成。治以凉血散结、健脾祛湿。沈师将原方君药桂枝、炮姜炭改为当归、赤芍。当归善走肝脾经，有养血活血之功；赤芍同归肝经，功善凉血活血消癥。两药合用，消癥而不伤正，养血而不壅塞，一养一消，走而不守。因久病脾虚，易苍术为炒白术加强健脾之力。易炮山甲为生牡蛎软坚散结；易丹皮为郁金加强活血利胆之功。余药味不做更改。

2 剂量之变

沈师在归芍四二汤的剂量上也有改变。其一，随着现代检查手段的增多以及人们对于体检的重视，临床中肝硬化的诊断得以提前。很多早期肝硬化患者没有症状。沈师认为，此类患者正气亏虚不甚，尚可耐受攻伐，可适当加大活血散结药物的用量，因此君药当归、赤芍的用量均可酌情增用至30g。其二，通过现代手段大批量培植的药物的药效较道地药材的药效相比有所欠缺，因此在用量上也可适当增加。但对于初诊患者，药物剂量需在正常剂量前提下慢慢增加，防止反应过大。肝硬化病人往往伴随凝血功能异常，对于活血化瘀类药物使用尤其要多加小心。

3 验案举隅

医案一：陶某，男，52岁。2019年1月1日初诊。患者2014年在外院诊断“乙肝大三阳”，一直口服阿德福韦酯胶囊抗病毒治疗4年余，2018年诊断“肝硬化”。刻下：双侧胁痛，头晕目眩，腰膝酸软，偶有咳嗽，小便黄，大便频，舌红、苔薄白，脉滑数。予归芍四二汤加减：赤芍、生牡蛎、白茅根、大青叶各30g，仙灵脾、制鳖甲、预知子各15g，炒白术、丹参、地耳草各24g，当归、仙茅、莪术、郁金、红花、三棱各10g，大枣12g，桃仁、川芎、蜜甘草各6g，配合恩替卡韦抗病毒。二诊患者胁痛减轻，夜间加重，小便色转清，咳嗽止，余症同前，舌脉同前。减大青叶、预知子、地耳草。加当归至30g 继续服用。患者后在门诊加减调治，平调寒温，病情维持稳定。随访患者一般情况可，已恢复工作。

按：患者乙肝大三阳控制不佳转变为肝硬化。初诊时头晕目眩、腰膝酸软，为肝病日久及肾之兆，肝胆气滞血瘀致胁痛，内虚兼夹外感为咳嗽之因，舌红脉数为湿热之表象，故以化瘀解毒、调肝补肾为治。此方以当归、赤芍、莪术、鳖甲、生牡蛎、丹参、郁金、桃仁、红花、白茅根、川芎调肝化瘀消癥治其本，仙茅、仙灵脾、炒白术、红枣健脾补肾，地耳草、大青叶清热解毒治其标，甘草调和诸药。二诊湿热象稍减，则减大青叶、地耳草、预知子以顾护脾胃，加当归以增强活血之功。

医案二：患者王某，男，64 岁。2017年4月15日初诊。患者6年前确诊为乙肝，经“阿德福韦酯”抗病毒治疗后确诊为肝硬化。刻下：神疲乏力，动则加重，面色黯黄偏黑，右上腹隐痛，纳少，寐尚可，小便色黄，大便可，舌淡紫，脉沉细。予淡附片4g，炮姜炭、生大黄、黄柏、蜜甘草各6g，赤芍、虎杖、白花蛇舌草、大青叶各30g，丹参、茵陈、地耳草、荷包草各24g，当归、焦栀子、枳壳各10g，炒薏苡仁45g，郁金、红枣各12g。后患者定期复诊，以桂姜四二汤为基础方调治。11月28日患者就诊，神疲乏力，面色黯黄，右上腹偶有胀感，纳寐可，二便可，舌黯红、苔薄，脉沉。予归芍四二汤加减：当归、仙茅、莪术、红花各10g，赤芍、生牡蛎、白花蛇舌草、黄芪、板蓝根各30g，仙灵脾、制鳖甲、预知子各15g，炒白术、丹参、茵陈各24g，桃仁、生甘草各6g。药后患者自感体态轻松，可从事轻体力劳动。2022年3月电话回访患者病情稳定。

按：患者面色黯黄而偏黑，舌淡紫脉沉细，久病及肾已现寒象。沈师取桂姜四二汤之意以淡附片易桂枝，合炮姜炭振奋元阳，阳升则诸脏得以统领，应用活血化瘀之剂可事半功倍。此方亦可理解为归芍四二汤中当归、赤芍、郁金、丹参加以茵陈术附汤加减之剂。另虎杖、白花蛇舌草、大青叶、地耳草、荷包草、黄柏也是解毒利湿退黄的经验用药。患者久病，需兼顾脾胃，以红枣、蜜甘草、枳壳、炒薏苡仁理气健中。治疗7月余后，患者舌象由淡紫转为黯红，寒象得减，主症以面色黯黄，右上腹胀感为主。沈师以为治疗应以化瘀消癥为主，补肾健脾为辅。以归芍四二汤活血调肝，缓消癥块，另加茵陈、白花蛇舌草、板蓝根加强利湿退黄之力，加桃仁、红花增加活血之力，加预知子引经达肝、理气散结，生甘草调和诸药。全方活血消癥，利湿退黄，调补脾肾。

医案三：患者王某，男，39 岁。2017年3月29日初诊。患者2年前诊断为肝硬化，在外院治疗未见明显好转，遂来我院门诊。刻下：腹胀，右上腹时有针扎样刺痛感，按压后加重，面色萎黄，纳少无食欲，寐劣，小便色偏黄，大便调。辅检：肝功能：总胆红素97.1μmol/L，间接胆红素80.5μmol/L，直接胆红素16.6μmol/L，乙肝表面抗原阳性。辨证湿热瘀结，治拟活血散瘀，清热利湿，兼顾脾肾。患者拒服抗病毒药物，要求中药调治。予归芍四二汤加味：当归、仙茅、莪术、郁金、红花、马鞭草各10g，赤芍、白花蛇舌草、生黄芪各30g，炒白术、丹参、茵陈各24g，龙葵18g，仙灵脾、炙鳖甲、地骷髅各15g，红枣12g，桃仁6g，炮山甲3g。后患者在门诊调治1年余，期间间断加减龙葵、马鞭草、溪黄草、板蓝根、大青叶等以平衡患者体内正邪交争。2018年6月19日复诊：肝功能：总胆红素58.3μmol/L，间接胆红素43μmol/L，直接胆红素16.6μmol/L，乙肝表面抗原：弱阳性。患者诸症好转，右上腹刺痛不显，无明显腹胀，面色仍黯黄，纳寐二便均无殊。7月17日复诊查乙肝表面抗原：阴性。后患者坚持以归芍四二汤为主的加味方治疗至今，身体未见明显不适。

按：本例患者初诊有腹满刺痛、面色偏黄等表现，中焦气机阻滞，瘀血由生，盘踞肝脏而成肝硬化。胃以通为补，脾以健为运，气滞则升降失司，生化乏源，脾色现于面由然。故以归芍四二汤调肝活血消癥，兼顾脾肾。另以地骷髅破滞消胀，加黄芪不至消散太过。茵陈、马鞭草、白花蛇舌草、龙葵清热解毒，利湿退黄；红枣补气健中；桃仁、红花加强活血化瘀之力，使药力走而不守。沈师认为在肝硬化治疗过程中，患者的症状改变及病情转归并非朝夕可见，久病需缓医。随着治疗取效，症状病机也会发生改变，用药要灵活多变，不可墨守成规。

4 小结

沈师认为临床用药不可固守药味及剂量，应根据患者的体质及邪正偏移程度随证加减，尤以治疗晚期瘀血型肝硬化变证多者。归芍四二汤的变化可反映疾病病机的演变，临证时更应找准病因。另外，沈师认为引起肝硬化的肝炎有酒精性、药物性、脂肪性、病毒性、免疫性之分，应该积极予以针对病因的西药治疗，中西结合，方可事半功倍。