李虹治疗慢性咳嗽临证医案*

宋文茜 唐艳艳 李 虹

舟山市中医院 浙江舟山 316000

李虹系浙派中医舟山地区李氏内科第三代传人，舟山市名中医，擅长化裁应用经方治疗慢性咳嗽、眩晕、郁证、泄泻、胁痛等多种内科疾病。笔者跟师临证抄方，收获良多，现举李虹老师应用经方治疗慢性咳嗽的临床验案如下。

1 小青龙汤案

患者袁某，女，77 岁。2016年3月19日初诊。患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。查体：咽喉部轻度充血。两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。西医诊断：感冒后咳嗽。中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。治宜散寒解表、温肺化饮。予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。7 剂，每日1 剂，水煎服，分2 次温服。3月26日复诊：服药后咳嗽咳痰较前缓解，夜间仍感咽痒易作咳，外出时怕风，易感疲乏，舌淡红、苔薄白，脉沉。易麻黄为炙麻黄，加蝉衣5g，炙黄芪30g，党参、炒白术各15g，防风10g。续服7 剂，病症痊愈。

按：本案患者因受凉诱发感冒，后以咳嗽咳痰为主要临床表现。感冒后咳嗽是各类呼吸道感染性疾病常见的并发症，早期服用抗生素、化痰类药物有一定疗效，但多不能根治。小青龙汤出自《伤寒论》，主治外寒内饮证。现代药理实验研究表明小青龙汤具有抗炎、抗过敏作用，可缓解支气管痉挛，调节免疫功能等，以起到止咳平喘效果[1]。患者症见咳嗽痰稀、动则气喘、口干、舌淡苔白，为风寒袭表、饮停于肺之象，故投小青龙汤以解表化饮，温肺止咳。李虹老师认为，一般“小青龙汤”证多属风寒表证，如用五味子酸涩收敛，不利于散寒、解表、宣肺，宜缓用。本案方中麻黄、桂枝配伍，性味辛温宣泄肺卫，解表力强；麻黄、杏仁一宣一降，宣肺平喘，化痰止咳；细辛、生姜共用，温肺阳化寒饮，还能加强麻桂发散之功效。姜半夏燥湿化痰，加上白芍、炙甘草缓解麻辛桂姜耗散肺气太过。二诊患者咽痒易作咳，外出时怕风，易感疲乏，为风寒之邪留恋于咽喉之故。本因祛邪外走，然患者病时胃纳不香、大便软烂，可见脾胃已伤，病后体虚并见肺卫不固，予易麻黄为炙麻黄，缓解辛散之力，加蝉衣祛风利咽，合用玉屏风散补脾虚，固肺表，增强患者抵御外邪之力。

2 大柴胡汤案

患者刘某，男，76 岁。2019年6月12日就诊。主诉：咳嗽气急反复半年余，加重1 周。患者半年来咳嗽气急反复发作，平素性情急躁，间断性服用氨茶碱片。1周前受凉后发热，伴咽痛、咳嗽、咳痰、气促。服用泰诺片后热势已退，但咳嗽气促明显加重，咳痰色黄质黏，胸闷。查胸部CT提示：左肺中叶少许感染性病灶；双肺散在肺大疱，陈旧性肺纤维灶样改变。诊见：咳嗽气急，咳痰色黄稠，时有胸闷，咳甚胁肋部疼痛，腹胀不欲食，大便数日未行，夜寐差，舌黯红、苔黄腻，脉细弦。查体：咽喉部红肿。双肺呼吸音低，未闻及明显啰音。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）。中医诊断：咳嗽——少阳阳明合病。治以和调枢机、清肺通腑、化痰止咳。予大柴胡汤加减。具体用药如下：柴胡12g，黄芩、半夏、枳实、杏仁、射干、白芍、瓜蒌、地龙、大黄、莱菔子各10g，生姜、桔梗各6g，蒲公英30g。7 剂，每日1 剂，水煎服，分2 次服用。6月19日二诊：患者服药后咳嗽咳痰较前减少，黄痰易咳出，气急减轻，活动后症状仍明显，腹胀减轻，大便2日一解。予守方续进10剂。6月30日三诊：患者偶有咳嗽，咳少量白痰，但仍有气急，活动后明显，胃纳改善，大便日解。予去射干，加炙黄芪、磁石（先）各30g，党参、补骨脂各10g，炒白术15g。7剂。

按：咳嗽病因有内外之分。外邪干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。大柴胡汤出自《伤寒论》，具有和解少阳、兼清阳明之功。现代医学研究发现，大柴胡汤可显著松弛平滑肌，缓解COPD因炎症引起的气道痉挛，缓解气促胸闷、咳嗽等症状[2]。本例患者有COPD 病史，反复咳嗽气急。此次发病起于受凉，先感风寒之邪，侵入肺内，正邪相争而致发热。患者服用西药后热退但邪仍未解，入里化热，热蒸液聚而为痰，痰热壅肺，肺失宣降，症见咳嗽、咳吐黄痰；痰热郁滞气机，胃失和降，腑气不通，症见腹胀、便秘。患者平素性情急躁，久咳牵动胸胁部，半表半里之邪郁滞少阳阳明枢机，宜大柴胡汤主之。方中柴胡、白芍清肝解郁，配伍黄芩和解少阳、清热化痰；半夏、瓜蒌清降肺气；地龙息风解痉，有行气活血之效；桔梗、莱菔子利气降逆化痰；枳实、大黄内泻阳明热结。全方和解少阳，兼泻阳明，清肺、理气、化痰同施，起气顺痰除之功。初诊药后患者诸症减轻，方药起效，予守方续进。三诊患者痰热实邪已去，遗留动后气急之肺脾气虚之象，予合用异功散之意培土生金、补肾纳气善后。

大柴胡汤为少阳阳明合病而设，重剂猛投治疗少阳枢机不利兼阳明里实证。运用本方加减以和调枢机、清肺通腑、化痰止咳，临床疗效明显。临床证见咳嗽痰多、喘憋气促、胸胁胀满、大便秘结、口干口苦为主者，宜从少阳、阳明合病论治，均可化裁应用本方。

3 半夏厚朴汤案

患者程某，女，45 岁。2021年9月12日初诊。主诉：反复咳嗽2月余。患者平素喜食甜品，2个月来反复咳嗽，喉中痰阻感明显，咳吐不畅，偶可咯出少量白痰。曾多次于外院就诊，服用清肺化痰类中成药，咳嗽症状仍反复发作。胃纳一般，大便黏腻，舌质黯红、苔薄白腻，脉细滑。肺部查体未见明显异常。诊断：咳嗽——气郁痰阻。治以行气散结，化痰止咳。予半夏厚朴汤加减。药用：姜半夏、厚朴、紫苏梗、化橘红、射干、炒白术、苍术、莱菔子各10g，生姜6g，茯苓15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1 剂。9月18日二诊：药后咳嗽发作频率降低，喉下有气上逆则作咳，痰液色白稀，胃脘部胀闷，易紫苏梗为紫苏叶，加白前、百部、旋覆花（包煎）各10g，海螵蛸、煅瓦楞子各15g。续服7剂后咳嗽未作。

按：半夏厚朴汤出自《金匮要略》，是治疗梅核气的经方验方。现代医学研究证实，本方有抗炎、抗氧化应激、抗凋亡、调节自噬及铁超载等作用，对治疗呼吸系统疾病（如慢性咽炎、哮喘、COPD、肺炎、上气道咳嗽综合征等）有显著效果[3]。李虹老师从气郁湿阻立论，喜用本方加减，行气化痰利咽，宣肺和胃，治疗慢性咳嗽患者，症见咳痰不爽，咽部不适，喉中有痰阻感，胃脘痞闷嗳气等。方中姜半夏性味辛温，归属肺胃经，与厚朴相配伍，起散结降逆、和胃化痰之效；紫苏梗行气理肺疏肝，助厚朴理气宽胸、宣达郁气；生姜温中暖胃，并缓半夏之毒性；茯苓、炒白术、苍术健脾燥湿，化橘红健脾化痰，射干化痰利咽。二诊患者症见喉下有气上逆作咳，痰液色白稀，伴胃脘部胀闷，结合患者饮食偏嗜，平素喜食甜品，甜腻之物阻碍中焦气机，脾失运化，内生痰湿，胃失和降，上逆犯肺而作咳。本案病位属肺胃，治疗应以肺为标、胃为本，故二诊加白前、百部降气化痰止咳，旋覆花、海螵蛸、煅瓦楞子降逆和胃。全方肃肺和胃、降逆止咳，临床疗效显著。