程志文治疗肝硬化失代偿期之鼓胀经验

王雪婷 程志文 蒋 越

1 浙江中医药大学 浙江杭州 310053

2 永嘉县中医医院 浙江永嘉 325102

3 温州医科大学附属第一医院 浙江温州 325006

肝硬化是各种慢性肝病进展的结果，腹水的出现是肝硬化失代偿期较突出的体征。大量腹水时腹胀膨隆如鼓，与中医学上的“鼓胀”“臌胀”“蛊胀”症状相吻合，历来为内科疑难病证。程志文主任中医师系浙江省中医药学会肝病分会副主委，温州市名中医，从事中医临床近40 载，辨证精巧，用药严谨，运用中医药方法治疗肝病经验丰富。笔者随诊抄方发现程师应用中西医结合治疗肝硬化失代偿期之鼓胀，每获良效。现将其治疗经验简述如下。

1 病因病机

程师认为，肝硬化腹水的形成机制虽复杂，究其病性总属本虚标实，“虚”多突出在脾、肾两脏，而“实”则多表现为“肝郁”“血瘀”“水停”三个方面。

1.1 脾肾两脏亏虚：脾胃为后天之本，属土，位中州，能滋养四方脏腑及经络。脾胃气虚，中失健运，水湿内停，则腹满。脾胃是气机升降之枢纽，脾胃受损，中焦气乱，发为腹胀。肾为先天之本、阴阳之根，主水，藏精。肾阴阳虚衰，开阖气化失司，水液停聚，则发为水肿、尿少、腹水。肾虚亦可影响肝之阴阳平衡，肾先天之精生成不足，又因脾虚后天之精生化乏源，致精血亏虚，肝络失养，而致胁痛。

1.2 肝郁血瘀水停：肝性刚强，体阴用阳，主疏泄、藏血。七情、酒食及虫毒等因素伤肝，肝疏泄功能失调，气机不调达，肝郁气滞，故见腹胀。三焦是水液气化、输布、排泄的通道，其水道通畅依赖肝疏泄功能，肝气不舒，则三焦气化不利，水湿停聚于腹；脾喜燥恶湿，水湿内盛更加妨碍脾运，加重腹满。肝郁日久，郁而化热，湿热交蒸，耗伤肝阴，隧道失养，瘀血内生；或湿从寒化，血液凝滞，气滞血瘀相互搏结，壅滞肝络，也可见脉络显露、胁肋刺痛等瘀血之象。

2 治疗特色

2.1 温中健脾补肾：程师深受永嘉医派“快脾”“快胃”思想影响，认为脾之所伤不外乎饮食、劳倦，治疗肝硬化常温中健脾与消滞兼施[1]。常以四君、六君之品健脾，配合神曲、麦芽、稻芽、鸡内金等药以消食滞。程师所提倡的消滞有两种含义，一方面是使用消导药以消食化积；另一方面，程师认为脾胃作为气机升降之枢纽，易受影响而发生壅滞，因此他注重中焦气机的调和，常加木香、陈皮、枳壳等理气之品，使脾气得健而不滞，他称为“方中须有动药”。程师结合“风药理论”，临床见患者脾气不升而有腹泻、便溏之症时，常在健脾化湿的基础上，加用徐长卿、千年健、防风、葛根等风药，利用其辛散芳香之性，达到醒脾理气之效，使脾气自升[2]。程师常根据患者体质偏颇将有肾虚证候的患者分为脾肾阳虚和肝肾阴虚两大类，脾肾阳虚者，常在主方中加用鹿角胶、黄芪、仙灵脾、炒白术、炙甘草、巴戟天、肉苁蓉等健脾益肾，温阳利水；肝肾阴虚者，多用旱莲草、楮实子、女贞子、炙鳖甲、山茱萸等滋肾养肝。

2.2 疏肝活血利水：程师认为，肝气郁滞、血络瘀阻亦是鼓胀的成因，程师以疏肝活血为治疗大法，方以柴胡郁金汤（柴胡、郁金、枳壳、丹参）为基础，柴胡和郁金均入肝经，柴胡疏肝行气解郁，郁金活血消滞止痛，二者相须为用，共为君药，以达疏肝消滞、化瘀通络、调畅情志之效。现代药理学研究也表明柴胡和郁金都具有抗病毒、保肝作用[3，4]。丹参活血祛瘀补血，枳壳理气行滞消胀，两药配伍，祛瘀生新，气血运行得畅，腹满自除。若胁痛明显、走窜不定者，常加香附、娑罗子、荔枝核、盐橘核、预知子等理气止痛。若气滞血瘀者，治疗时不忘“行气兼以活血，散瘀兼顾理气”，常用苏木、桃仁、延胡索等药。程师结合鼓胀一病“本虚标实、虚实夹杂”的特点，提倡治疗上要把握利水的时机，不可滥用攻伐之法，以防正气被伤，常用泽兰、水红花子、茯苓皮、大腹皮、冬瓜子等祛湿利尿，湿中兼热者加白及、白毛藤、泽泻、平地木等清利湿热，衄血者加仙鹤草、茜草、白茅根等凉血止血。程师沿袭浙南地区名老中医经验，若热毒之邪较盛，则加一两味浙南当地药材如岩柏草、鸡骨草、半枝莲、马鞭草等，此类草药具有“廉、便、验”的特点，清热解毒效果显著[5]。

3 验案举隅

患者孙某，女，63 岁。2021年3月23日初诊。主诉：腹胀纳差1年余，加重伴右胁胀痛3月。患者1年前无明显诱因下出现腹胀纳差，于当地医院确诊为乙肝肝硬化失代偿期，予口服恩替卡韦抗病毒治疗，期间上述症状反复发作，未予规范治疗。3 个月前，患者自觉腹胀纳差较前加重，伴右胁胀痛不适，由家属送至当地医院就诊，查普通及增强MR 提示“结节性肝硬化，门脉高压，脾肿大，腹水”。血检报告：甲胎蛋白7.9ng/mL，谷氨酸氨基转移酶47U/L，白蛋白36.2g/L，总胆红素48.7μmol/L，血小板85g/L，乙肝病毒DNA 79IU/mL。当地医院予护肝、利尿等对症治疗，初起见效，后腹胀、胁痛又作，且乏力、纳差较前更甚。详询病史，患者5年前体检时发现慢性乙型病毒性肝炎，后逐渐进展为乙肝肝硬化失代偿期，1年前曾在西医院行食道静脉曲张硬化剂治疗。患者自确诊以来一直忧心不已，四处求医，但腹胀等症始终未见明显改善，故寻求中医治疗。刻见：腹胀，其状如鼓，伴右胁胀痛，疼痛走窜不定，倦怠乏力，胃纳差，夜寐尚安，形体消瘦，足胫略浮肿，小便量少，大便尚调，舌黯淡、舌下静脉曲张、苔薄白，脉弦细。辨证：肝郁血瘀、脾虚水停证，治以疏肝活血、健脾利水。处方：北柴胡5g，麸枳壳、泽兰、炒鸡内金、防己、茯苓皮各10g，郁金、炒车前子、鬼箭羽各15g，丹参、白茅根、墨旱莲、黄芪、生白术各20g，薏苡仁30g。每日1 剂，水煎服，共14 剂。4月30日二诊：患者诉腹胀、右胁胀痛较前好转，纳食增多，腹围较前减小，足胫浮肿渐消，舌边偏红、苔薄白，脉细。查B超提示“腹水（腹腔4.1cm游离暗区）”。继守前方14 剂。5月14日三诊：诉已无明显腹胀、胁痛，纳可，偶有乏力，小便量较前增多，予前方加党参15g，继服14 剂。患者半月后前来复诊，诉于外院复查B 超提示已无腹水。嘱患者续服前方1月，巩固疗效。后患者长期于程师门诊随诊，检查结果基本正常，且上述症状未再出现。

按：本案起病隐匿，就诊时，病情已较为严重。患者年过花甲，素体本虚，加之情志失调，肝失疏泄；肝气横逆犯脾，肝郁脾虚，气滞于胁肋、中焦，故见腹胀、胁肋胀痛；脾肾两虚，脾失转输，肾气化不利，水湿内盛，停聚中下焦，遂腹大如鼓、足胫浮肿、尿少。中土失健，无以运化水谷，食滞胃脘，故纳差。脾气亏虚，气血生化乏源，气血两虚，则倦乏、形体瘦削。气郁日久，血瘀内生，故舌黯、舌下静脉曲张。脾虚肾亏，肝郁血瘀水结，发为本病。故以疏肝活血、健脾利水、兼以补肾为法。肝喜条达恶抑郁，以柴胡条达肝气而解郁；枳壳行气消滞；郁金行气活血；黄芪、白术、防己健脾益气利水；茯苓皮、车前子、薏苡仁祛湿利尿；泽兰、白茅根活血散结利水；丹参、鬼箭羽凉血活血；墨旱莲益肾凉血，鸡内金健脾消滞。二诊因投前方后病情好转，故效不更方。三诊时邪已渐退，故开始加强扶正力度，以党参健脾补气。

4 小结

“鼓胀”一名首见于《黄帝内经》，有“水蛊”“血臌”“蜘蛛蛊”之称，其一直被认作古代四大难病之一。中医药治疗肝硬化腹水既是优势，也是趋势。程师在诊疗该病过程中，不断总结前人经验，他喜用价格低廉、就地取材的浙南本草，辨证精准，疗效显著。程师还强调无论何期的肝硬化，都要注意顾护脾胃，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“四季脾旺不受邪。”他认为只有人体中州强健，气、血、水才不会停聚为患。程师还提出治疗鼓胀尤其是实邪不盛、正气不充时要做到“行气不破气”“活血不破血”“利水不逐水”“益气不滞气”，以防气乱血溢、正虚邪恋而诱发黄疸、出血、神昏谵语等危急重症，屡见效验。