李伟林运用清热凉血健脾祛风法治疗慢性荨麻疹探析

蔡 雷 李伟林 张君利 徐凯丽 王金阳 李文斌

台州市中医院 浙江台州 318000

瘾疹是一种以皮肤作痒，时起风团疙瘩，发无定处，时隐时现，消退后不留痕迹为特征的皮肤病，相当于现代医学“荨麻疹”。发病时长超过6 周，则为慢性瘾疹[1]。慢性荨麻疹发病可能与免疫、环境、感染、精神等因素相关，普遍认为免疫球蛋白E（IgE）及非IgE介导的肥大细胞活化驱动了荨麻疹的发生，各种炎性因子的释放引起其皮肤表现。其反复发作，严重影响患者身心健康。李伟林主任中医师为浙江省名中医，全国优秀中医临床人才。从事中医临床工作40 余年，对内科、妇科、皮肤科疾患有独到的见解。李师临证选方，不拘古今，大胆创新。笔者有幸跟师侍诊，受益颇多。现将其辨证论治慢性荨麻疹经验总结如下。

1 病因病机

1.1 邪毒入血，血分郁热而发：《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”因情志失和，心火炽盛，肝疏泄失职，气机不利，郁而发热，热郁于血分；或因外感之邪内郁化热，邪热搏结，郁热盛于血分；或因素体内有“伏热”，遇外感热邪而诱发，内外搏结，热盛于血分；或因热邪直达血分。由此可见，荨麻疹发病内在病因是血热，临床表现为麻疹颜色鲜红，灼热感，遇热则重，得冷则减。

1.2 瘾疹水肿，从湿得之：《景岳全书》载：“瘾疹者，自卑湿而得之。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《丹溪心法》又云：“瘾疹多属脾。”脾在志为思，慢性荨麻疹迁延日久，恼怒忧思，致使脾虚；结合瘾疹的水肿表现，故从脾论治。脾属中焦，主运化，脾胃失职，水谷或水湿不化，湿浊内生，流注肌肤，阻滞营卫，肌肤失养；脾虚，土不生金，肺气亏虚，卫外功能低下，易外感风邪，营卫失和；脾气亏虚，健运失职，气血生化乏源，气血不足，气虚卫外不固，外风袭肤、逗留肌肤，血虚不能濡养肌肤；风湿结合，郁于肌肤腠理，发而为疹；或因湿邪蕴久化热，热郁肌肤而发。荨麻疹发病的基础是脾胃失职，气机升降失调。临床表现为风团反复，可见水肿，食欲减退。

1.3 风邪致病，贯穿始终：中医学将慢性荨麻疹归属于“瘾疹”“赤白游风”范畴。元代朱震亨的《丹溪心法·斑疹》言之“隐隐然在皮肤之间，故言瘾疹也”；《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”；《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》载“邪气中经则身痒而瘾疹”。荨麻疹发于肌肤，瘙痒剧烈，发病迅速，皮疹发无定处或游走不定，时隐时现，皮疹鲜红，消退不留痕迹，恰恰与“风邪”特点一致。风性趋上，故皮肤肌腠易受累；风胜则痒，故皮肤瘙痒无度；风善行而数变，故本病发病急骤，皮疹发无定处或游走不定；风为阳邪，易化热化火，故皮疹鲜红；风常无形，故皮疹消退不留痕迹。慢性荨麻疹病程漫长，反复迁延难愈，常由内、外因合而为病。致病的核心不离“风”。

2 治疗原则

李师认为血热与脾虚湿浊蕴结为慢性荨麻疹发病之根本，风邪为其致病的重要因素，贯穿疾病始终，治疗上强调攘外安内。清热凉血恢复机体营卫功能，正如《医宗必读》所云“治风先治血，血行风自灭”，常用药物为生地黄、水牛角、石韦、白鲜皮、茜草、紫草、旱莲草、牡丹皮等，且现代药理研究表明，茜草、紫草、旱莲草具有抗炎、抗菌、免疫调节作用[2，3]。健脾胃以恢复其运化水湿的功能，使“脾气散精，上归于肺”，使肺气实、腠理固；亦可恢复其化生功能，气血生化充足，“正气存内，邪不可干”，常用党参、茯苓、甘草、薏苡仁、白术、扁豆等。荨麻疹病位在肌肤，治宜“达邪外出”，如吴鞠通说“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”，加用风药。风药气清味薄、体轻性浮，具有“升、散、透、窜、通、燥、动”等灵动风性，一则祛风止痒，二则在调理脏腑、疏通经络、畅达气血津液、导邪外泄等方面具有增益之效[4]，常用药物金银花、连翘、地肤子、防风、浮萍、荆芥、薄荷等，现代中药药理研究表明，薄荷具有止痒作用；浮萍中含有木樨草素，是一种活性强大的肥大细胞释放抑制剂，具有抗炎、抗过敏的生物学活性；金银花水提物可抑制组胺释放，达抗过敏之效[5]；荆芥、防风联用可抑制肥大细胞活化脱颗粒驱动，阻断炎性介质释放，治疗荨麻疹[6]。

李师用药，大胆创新，善用射干、木香、旋覆花等；射干，《滇南本草》：治咽喉肿痛，咽闭喉风，乳蛾，痄腮红肿，牙根肿烂，攻散疮痈一切热毒等症；木香，《本草经集注》：疗毒肿，消恶气[7]；旋覆花，《名医别录》：消胸上痰结唾如胶漆，心胁痰水，膀胱留饮，风气湿痹，皮间死肉。目中眵蔑，利大肠，通血脉，益色泽。李师用药善用药对，如桑白皮-地肤子、浮萍-紫草、防风-乌梅、蝉蜕-僵蚕等，药理研究证实这些药对能抑制机体分泌组胺，达到抗过敏机制。清代尤在泾《医学读书记》云：“兵无向导，则不达贼境；药无引使，则不通病所。”病有病所，药有药位，用引经药，能提高用药的准确性，增加病所的有效药量。李师承岐黄精华，在荨麻疹诊治过程中，常用引经药，引药上行选用牛蒡子、辛夷；引药下行选旋覆花、牛膝、鸡血藤等。

3 验案举隅

潘某，女，49 岁。2022年5月12日初诊。自诉：全身多发皮疹2月，皮疹色红，瘙痒剧烈，脸面浮肿，大便干。曾至多家医院诊治，予氟轻松软膏外用、西替利嗪片口服后效果欠佳。就诊李师处时患者全身多发皮疹，色红瘙痒，脸面浮肿，大便干，纳差，舌红、苔黄，脉洪。中医诊断：瘾疹（慢性荨麻疹），辨证：血热证，治法：清热凉血，健脾止痒。处方：水牛角、生地黄、紫草、白鲜皮、淡竹叶各15g，乌梅、墨旱莲、茯苓、党参、石韦、防风、浮萍各10g，射干5g，银柴胡、肺形草各30g，甘草9g，旋覆花60g，木香100g。7 剂，水煎，早晚分2 次服用。7剂后，患者诉全身皮疹、颜面水肿明显减轻，但仍感皮肤瘙痒。二诊，守方服用，7 剂后，全身皮疹、颜面水肿减轻，皮疹瘙痒减轻。三诊，原方加赤芍10g，7剂后，全身皮疹、颜面水肿减轻，皮疹处稍痒。四诊，原方减水牛角，加龙胆10g。7剂，症状痊愈。电话随访，未再发。

按：本案患者全身皮疹，色红瘙痒，属于瘾疹。血热为基本证型，治疗上着眼于热、湿、风，治以清热凉血，健脾祛风。方用水牛角、墨旱莲、石韦、紫草、白鲜皮、射干、银柴胡、肺形草清热凉血解毒；浮萍偏行肌表，祛风、透疹、止痒，达邪外出；防风入脾经，疏散风邪，升清阳而理脾湿；淡竹叶清热除烦利尿；乌梅敛肺生津，党参、甘草、茯苓健脾宁心渗湿，木香、旋覆花行气、降气。诸药合用，共达清热凉血、健脾祛风之效。方中大胆创新之笔，木香、旋覆花。木香，味辛，入脾、胃、肺经，其气味特异，“香入脾”，气香行脾，营运气机，鼓动中焦斡旋；《本草纲目》亦云：“中气不运，皆属于脾，故中焦气滞宜之者（木香），脾胃喜芳香也。”气香醒脾，运脾化湿，促使气动湿化；《本草纲目》：蛇虫咬伤，用木香不限量，煎水服，有奇效。叶天士曰：“久病必治络，谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝。”《临证指南医案》中言“初病气结在经，久则血伤入络”；李师结合叶天士先生宣络之法，又名金匮旋覆花汤法，重用旋覆花，通肝络以行气，疏肝以缓解情志郁闷之不适。

4 小结

慢性荨麻疹是一种常见的、易反复发作的、难治性的皮肤疾病。李师认为慢性瘾疹发病根本为血热与脾虚湿浊蕴结，风邪贯穿始终，治以清热凉血健脾祛风，以攘外安内。慢性瘾疹病情复杂，虚实夹杂，缠绵难愈，在临床治疗时，可法法结合，有是证用是药，灵活遣方，用药不应拘常规药量，必要时需大胆创新。