经导管主动脉瓣膜置换术患者的术后护理体会

李秀丽,李乃艳,张芯瑜

(临沂市人民医院,山东 临沂 276000)

老年人退行性心脏病临床多发,其中主动脉瓣狭窄(Aortic stenosis,AS)最为常见,会增加左心室后负荷,引起左心室收缩压力升高,心脏顺应性降低、排血量减少,血流量不足,常出现心、脑供血不足甚至猝死等症状。目前,临床上主要采用传统正中开胸路径行主动脉瓣膜置换术和经导管主动脉瓣膜置换术(Transcatheter aortic valve replacement,TAVR)的两种治疗方式。传统手术治疗方式能够改善症状、提高心功能等,但存在手术风险高、创口大、术后恢复慢等问题。TAVR是将人工瓣膜通过导管送至原来病损的主动脉瓣膜处,替代原有瓣膜功能,具有风险低、无需开胸、疼痛程度轻、术后并发症少等优点,近年来得到广泛应用,但其术后护理尤为重要。本文对此进行了总结分析。

1 对象与方法

1.1一般资料 选取2021年7月—2022年3月本院收治的40例主动脉瓣狭窄行TAVR治疗患者,其中男21例,女19例;年龄67～80岁,平均(71.41±5.82)岁。纳入标准:经临床及影像学检查确诊;NYHA心功能分级Ⅱ级以上;术后预期寿命超过1年;具手术指征。排除标准:合并其他瓣膜疾病;合并主动脉夹层;对抗凝药物、造影剂、猪产品过敏;严重冠状动脉病变或严重肾功能不全;精神疾病、恶性肿瘤;6个月内有短暂性脑缺血发作。

1.2方法 患者术前均经食道行超声检查,评估主动脉瓣瓣膜功能、大小、钙化程度、瓣环直径,以确定并选择合适的人工瓣膜。将猪尾导管经患者左侧股动脉送至主动脉,显示主动脉造影情况。将直头超滑导丝穿刺患者右侧股动脉送至左心室,并将6FAmplatzer-L1.0 造影管、猪尾导管、超硬导丝和扩张球囊送至左心室。将预扩球囊预扩至瓣环处,将人工瓣膜到达输送鞘中,瓣膜沿输送鞘送入至左心室,到达左心室血液流出道,精确定位于主动脉瓣环,选择正确瓣膜工作位并准确释放,释放完毕后进行食道超声、造影检查,观察瓣膜是否定位良好,确定瓣膜开放良好、瓣膜功能良好、无瓣周漏。患者血流动力学稳定,无传导阻滞,依次拔出全部导管、导丝,股动脉穿刺点处应用proglide闭合器进行封堵闭合,纱布加压包扎,待患者麻醉清醒后转回病房。

术后护理:(1)一般护理。术后病人麻醉清醒后转入监护病房,护理人员应严密监测患者的生命体征,遵医嘱给予持续进行吸氧,心电监护各项指标,准确记录患者出入量,注意控制补液速度,定时询问病人有无咳嗽、咳痰等情况发生,保持患者呼吸道的通畅。如患者排痰困难,必要时遵医嘱给予患者雾化吸入排痰药物,促进患者痰液排出。定时询问病人有无胸痛、胸闷,注意观察患者有无心肌梗死症状的发生。由于患者的年龄偏高,肺部功能相对较差,且伴随症状较多,需加强对患者呼吸道的管理,预防坠积性肺炎的发生。遵医嘱合理选择使用镇痛泵辅助患者镇痛,减轻患者疼痛。(2)穿刺部位的观察护理。患者手术穿刺部位给予止血带加压包扎12 h,下肢制动6 h,对患者的穿刺部位每小时观察出血、渗血、血肿等情况,定时观察并评估患者下肢情况,防止患者发生下肢血栓的形成。嘱患者及患者家属保持穿刺部位及其周围皮肤清洁干燥。(3)并发症观察与护理。密切监测患者的血流动力学情况,术后进行超声心动图检查和主动脉根部造影,评估术后瓣膜的位置是否正确,有无心脏反流情况的发生,同时需观察患者心脏功能是否良好,结合患者术后生命体征和临床症状,识别并发症的发生。(4)出院指导。指导患者健康的生活方式,增加休息时间,合理安排作息,避免过度活动,指导患者低盐低脂饮食,患者应保持心情舒畅,避免情绪激动;外出时应随身携带急救药物,如发生胸痛应立即停止一切活动并休息。为减少出院后发生并发症的可能性,患者达到出院条件后,应及时向患者告知患者出院后常规使用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝类药物,用药时间、用量及注意事项。指导患者定期监测心率,告知患者定时复诊,如发生不适应立即就诊。

1.3指标评定 左室舒张末期内径(LVDD)、左心射血分数(LVEF)、血清NT-ProBNP;术后并发症:包括血管及瓣周漏、脑卒中、心律失常、肾功能损害等。

2 结果

2.1LVEF、LVDD及血清NT-ProBNP 与术前比较,患者术后LVDD、血清NT-ProBNP降低,LVEF升高。见表1。

表1 患者术前术后超声参数对比

2.2并发症 40例患者中,术后发生心律失常10例(25%)、瓣周漏7例(17.5%)、主动脉瓣反流2例(5%)。10例心律失常者中,其中传导阻滞2例行永久起搏器植入术,复查未诉不适,其余8例为一过性,给予对症治疗后恢复可。7例轻度瓣周漏,未予处理,定期复查患者未诉不适,心脏功能可。2例患者出现主动脉瓣轻度返流,定期观察。

3 讨论

目前,TAVR作为一种介入手段能有效治疗AS,改善患者心功能、缓解患者AS状况,对比传统手术方式,更适合老年患者。而有效的术后护理有利于促进TAVR患者的术后恢复。TAVR术后常见的并发症有血管并发症、瓣周漏、心律失常、脑卒中、肾功能损害等。①血管并发症:其发生的原因主要与患者年龄较大、动脉粥样硬化情况严重、术中使用的鞘管直径大、术后抗凝药物的使用等有关。研究显示,TAVR患者术后30d内严重血管并发症的发生率为15.3%[1],注意密切观察术后患者穿刺部位有无出血、皮下瘀斑、血肿情况发生,同时保持适度的压迫力度、压迫时间,主动和患者进行交谈,消除患者紧张情绪,分散注意力,避免迷走神经反射。②瓣周漏:瓣周漏为TAVR术后常见并发症。血流动力学的改变和溶血情况的发生是患者发生瓣周漏的主要指标,其发生与患者自身瓣环钙化严重、瓣膜尺寸过小、瓣膜贴壁不佳等情况有关[2]。术后应行超声心动检查,时刻警惕急性左心衰症状的发生,完备强心、利尿及扩血管药物,密切观察患者有无血尿情况的出现。对于已发生并发症的患者,要及时出院随访,询问患者有无头晕、贫血症状的发生。③脑卒中:患者术后脑卒中的发生多与介入手术的栓塞风险、手术过程中动脉粥样硬化斑块和钙化组织脱落和植入瓣膜后产生附壁血栓脱落有关。密切观察患者有无意识障碍、肢体活动障碍情况的发生,及时发现术后钙化的主动脉瓣瓣叶碎片脱落及新发血管动脉硬化斑块破裂所致脑栓塞情况的发生。为预防患者发生脑卒中,术后应立即使用双联抗血小板药物进行治疗,口服氯吡格雷6个月,并终身服用阿司匹林。指导患者在服药期间中,需注意观察有无大小便或口腔、鼻腔黏膜出血的状况,若以上情况发生时,应及时告知医生。④心律失常:大多数TAVR患者均会出现不同程度的心律失常,极少数患者会发生心肌梗死[3],对于轻度的心肌损伤,应做到及时发现,早做处理。心肌梗死应结合临床症状和心肌酶指标进行诊断。⑤肾功能损害:应及时识别发生肾功能异常的患者,术前对患者充分补液,维持患者体液平衡。术后尽可能将患者血压维持在稳定水平,防止患者发生低血压。积极进行补液,使患者尽早排出造影剂,减少对肾脏的损害,严密观察尿量、血压变化,防止尿路感染。

综上所述,对主动脉狭窄行TAVR术后患者给予有效的术后护理,能够提高患者心功能,减少术后并发症的发生,加快术后恢复,提高患者生活质量。