乳腺癌保乳术后调强放疗中两种体位固定方式分析

李坤蓬

乳腺癌是世界上发病率最高的女性恶性肿瘤，根据最新的癌症数据统计，我国女性乳腺癌发病率居第一且呈逐年上升趋势[1～3]。对于早期乳腺癌，保乳术后行放射治疗可达到与乳房切除术相当的治疗效果，可以显著提高局部肿瘤控制率，降低复发率，而且远期生存率优于单纯手术，已逐步取代改良根治术成为主要术式[4，5]。调强放射治疗（Intensity modulated radiotherapy，IMRT）技术在保证计划靶体内辐射剂量均匀性的同时减少了对对侧乳房等邻近器官的辐射剂量，从而降低了毒性，被广泛应用于乳腺癌的临床放射治疗中[6，7]。乳腺癌在IMRT 中的摆位误差可影响射线剂量的准确性，进而影响临床放疗的质量。为提高摆位精度，本研究对一体架联合发泡胶与一体架联合发泡胶及热塑膜对乳腺癌保乳术后患者的固定效果进行探讨，为临床上放射治疗体位固定方式的选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取60 例于2021 年7 月～2022 年9 月在我科进行IMRT 的乳腺癌保乳术后患者，年龄31～66 岁；中位年龄及平均年龄都为47 岁；60 例患者按体位固定方式的不同分为两组：一体架+发泡胶固定组（A 组）和一体架+发泡胶联合热塑膜固定组（B 组）。

1.2 设备医科达Infinity 直线加速器、飞利浦大孔径Brilliance CT 扫描机、广州科莱瑞迪公司碳纤维一体架和热塑膜、广州富瑞医疗科技公司定位泡沫垫、瑞典C-RAD 公司HIT3 型三维可移动激光定位灯等。

1.3 体位固定A、B 两组患者均以体部发泡胶作为底垫：将双“0”工字架及70cm×120cm 体部固定袋置于碳纤维一体架上，在袋内铺上泡沫板。将装有两种发泡剂组分的内袋A 和内袋B 置于固定袋内反复挤压，升温，膨胀，患者双手上举，下肢并拢，仰卧其上，治疗师迅速完成塑型，使患者胸部、头颈及上臂得到承托，等待发泡胶冷却。在此基础上，B组患者体表覆以在70℃热水中软化至完全透明的体部热塑膜，冷却20min 后完成固定。

1.4 计划设计与锥形束CT（CBCT）图像的获取CT 模拟定位：两组患者分别在偏向患病乳房侧体表及热塑膜标记三个“符号”线并在中心贴上铅点，扫描范围常规为颈部至肝下缘，层厚为5mm。将采集的CT 图像发送至TPS 系统中进行三维重建，医生进行靶区勾画，物理师设计调强治疗计划，进行最优化处理。将治疗计划传输至MOSAIQ 系统，定位CT 图像传输至医科达Infinity 直线加速器。所有患者治疗3 次后，根据情况每周1 次使用机载KV 级CBCT 图像与定位CT 图像配比以验证摆位情况，选用灰度匹配（Gray Value）模式自动匹配后，放射治疗师根据感兴趣区的配准情况进行手动调整，直至重合度最高。比较两组患者在X（左右）、Y（头脚）、Z（腹背）轴方向的摆位误差情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0 软件，并采用独立样本t检验进行数据统计分析，统计结果以形式表示，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种固定方式的摆位误差分析60 例乳腺癌保乳术后患者共进行392 次CBCT 图像采集，其中A组30 例，采集199 次；B 组30 例，采集193 次。B组在Z 轴方向的位移误差低于A 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两种不同固定方式的摆位误差（，mm）

表1 两种不同固定方式的摆位误差（，mm）

2.2 两种固定方式的摆位误差区间分布A、B 两组在X、Y、Z 轴方向的摆位误差区间主要分布在0～4.0mm。B 组在Z 轴方向上摆位误差区间在0～2.0mm 的发生比例高于A 组，见表2、3。

表2 A 组中X、Y、Z 方向的摆位误差区间分布频数[n（%）]

表3 B 组中X、Y、Z 方向的摆位误差区间分布频数[n（%）]

3 讨论

放射治疗在乳腺癌综合治疗中占据举足轻重的地位，可明显降低局部复发率和转移率[8]。随着治疗设备的不断发展更新，各种高新放射治疗技术广泛应用。IMRT 通过使用多叶准直器（MLC）调制射线通量，将射束分割成小束，确定感兴趣区最大剂量的同时最大限度地减少危及器官（OAR）辐射受量，使得靶区剂量分布更加均匀，在乳腺癌的临床治疗中优势明显，因而得以广泛应用[9]。图像引导放射治疗（IGRT）技术在出束前实施，通常使用骨骼和软组织进行图像配准，可以明确肿瘤位置，检测患者体位变化和器官运动，进行准确的摆位验证和调整，缩小临床靶体积（CTV）与计划靶体积（PTV）之间的距离，实现正确的剂量传输，使精确放疗成为可能[10，11]。医科达infinity 直线加速器通过集成的KV 级CBCT 系统获得患者分次治疗前的即时影像，与模拟定位CT 图像相匹配，进行几何校正，指导摆位和靶区调整，实现了IGRT，提高了放疗精度[12，13]。

有研究表明，有效的固定装置可以减少摆位误差，提高放射精度，带来更好的治疗效果[14]。由于乳腺形状和其他器官相比较为特殊，其外形受乳腺病灶、皮肤弹性、双臂上举、器官受呼吸运动引起的位移等因素的不确定性影响较大。此外，在乳腺癌患者放射治疗的整个过程中，乳房可能会由于收缩、硬化、肿胀等原因导致变形，和周围正常组织的空间位置在不断发生变化，相对于其他部位肿瘤，乳腺癌体位固定性以及重复性更差[15～17]。因此，在实施放疗过程中需要格外关注摆位误差，选择合适的体位固定方式显得尤为重要[18]。

高瀚等[19]研究显示，发泡胶在乳腺癌患者整个放疗过程中能保持塑形的稳定性。周常锋等[20]在乳腺癌保乳术后体位固定精度的研究中发现，发泡胶在患者的体位固定中优势明显，可提高摆位精度与重复性。本研究显示，两组患者使用发泡胶作为底垫进行体位固定，患者的头颈、胸腹及手臂得到很好地承托，X、Y、Z 轴三个方向的摆位误差均得到有效控制。在0～2.0mm 的发生比例均超过了50%，在0～4mm 的发生比例则接近或超过90%。

本研究显示，乳腺癌保乳术后患者在Z 轴方向上使用发泡胶联合热塑膜固定的位移误差小于单纯使用发泡胶固定，差异具有统计学意义（P＜0.05）。B 组Z 轴摆位误差在0～2.0mm 区间的发生比例为61.1%，高于A 组的53.8%。分析其原因：单纯发泡胶固定的患者标记线位于体表，由于双手上举牵拉，靶区皮肤变化范围较大，身体冠状位难以保持原有的水平状态，Z 轴方向的重复性相对欠佳。此外，受呼吸运动的影响，乳腺会随着胸廓上下起伏，使得Z 轴方向的误差较大；而发泡胶联合热塑膜，对呼吸有一定的抑制作用，可有效减小这一影响，从而减小Z 轴误差。

综上所述，乳腺癌患者行保乳术后接受IMRT，应用一体架联合发泡胶及热塑膜固定摆位误差较小，可提高摆位的准确性，进而有助于精确放疗，建议根据患者实际情况综合考量后选取。