超声在早期诊断ICU 获得性肌无力中的临床应用价值

孔霖 彭博 黄金莹 徐蕤 孟德志 许军

ICU 获得性肌无力（Intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）被认为是一种极具挑战性的疾病，主要临床表现为身体各种反射减弱、不同程度的瘫痪、脱机困难等，使得原发疾病治疗周期延长，从而增加了患者的痛苦。ICU-AW 的出现，对于患者的家人以及整个医疗系统造成巨大的经济压力。ICU-AW 患者因各种反射减弱、瘫痪等导致长期处于上机状态，无法离开ICU，严重者可出现死亡，导致患者病死率增加。即便患者可以生还，但仍可能伴随着不同程度的残疾[1]。ICU-AW 的发病率较高，为30%～90%。其在不同的基础疾病患者中表现出差异，其中脓毒症患者在接受机械通气治疗时，其发病率可达50%～100%[2，3]，因此，如何早期识别和诊断显得尤为重要。

英国医学研究委员会（Medical research council，MRC）制定的评分法是目前常用的ICU-AW 的诊断方法，通过对患者肌力进行检查并评分，根据评分高低诊断ICU-AW。该评分系统在使用前，需要患者保持清醒，由于机械通气患者通常处于昏迷或意识障碍情况下[4]，不能参与评分，所以肌肉活检被认为是诊断ICU-AW 的金标准。但肌肉活检创伤大，家属难以接受，且需在无菌环境下操作，无法作为ICU-AW 的常规检查进行推广。现代超声诊断技术具有无创、实时、方便等优点，已被广泛应用于临床工作中。通过在床边进行超声检查，可以更准确地评估重症患者肌肉萎缩程度[5，6]。本研究应用床旁超声测量机械通气患者骨骼肌的变化，探讨肌肉超声技术在ICU-AW 诊断中的应用价值，以期为临床及早确诊ICU-AW 并及时干预提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象本研究选取2021 年6 月～2023 年6 月入住我院重症医学科、行气管插管有创机械通气治疗的成年患者为研究对象。纳入标准：患者在进入ICU 前接受机械通气时间＜24h 或入院后接受机械通气。排除标准：①年龄＜18 岁；②下半身残障患者；③曾患有明显的脑血管病、脑部感染、脑部占位性病变、脑部和脊髓损伤、缺氧缺血性脑病患者；④不能与医生协作的患者；⑤肥胖（男性BMI ≥35kg/m2，女性BMI ≥35kg/m2）患者；⑥严重毛细血管渗漏综合征或双侧下半身严重水肿患者；⑦试验中途死亡、转院或放弃治疗患者。所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法收集患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、疾病种类、是否应用血管活性药物、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、重症营养风险评分（NUTRIC）、序贯器官衰竭估计评分（SOFA）等。在应用机械通气第1 天采用床旁超声测量患者的股四头肌，选择比较容易测量并且数据相对客观的股直肌横截面面积、股直肌厚度和股中间肌厚度作为测量指标。第7 天暂停使用任何镇定剂，待患者恢复意识后，使用MRC 评分确定其肌肉功能，并诊断患者是否出现了ICU-AW。根据MRC 评分诊断结果将患者分为ICU-AW 组和非ICU-AW 组，应用床旁超声检查来测量患者的骨骼肌指标。比较两组患者机械通气第7 天和第1 天的骨骼肌各项指标有无差异。第28 天，评估患者的机械通气持续时间、ICU 住院时长和死亡率。

1.3 肌肉超声检查采用荷兰royal Philips 的philips IU 22 超声波诊断仪对患者骨骼肌进行检查。患者取仰卧位（抬高40°），双大腿伸直，双足压枕，然后将双大腿缓慢拉紧，维持5min 的运动后进行检查。从髂前上嵴开始，沿着髌骨边界，精确定位下肢肌肉测量范围。将超声探头朝着背部，使超声波形沿着肱骨边界延伸，从而确定肌肉的厚度。从肌肉长度的中心处开始，绘制出一条垂直的直线，计算出肌肉厚度，并进行记录。完成3 次测量后取平均值。所有超声检查由经过超声专业培训并取得合格证书的重症医学科医生完成。

1.4 统计学方法应用SPSS 26.0 数据分析软件对测试数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，行t检验。通过受试者工作特征曲线（ROC）来衡量超声对ICU-AW 的诊断价值。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料共有120 例患者符合入选标准，其中16 例机械通气时间＞24h、3 例住院期间出现急性脑血管病、3 例因各种原因出现心脏骤停合并缺氧缺血性脑病、进行第二次超声肌肉测定和确诊ICU-AW 前患者转诊或放弃治疗5 例、死亡11 例，最终入组82 例。根据MRC 评分，ICU-AW 组31例,非ICU-AW 组51 例，入ICU 行机械通气患者ICU-AW 的发病率高达37.8%。两组患者年龄、性别、BMI、SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、NUTRIC 评分、基础疾病、吸烟史、疾病类型及使用血管活性药物比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组MRC评分、机械通气时间、死亡率、住ICU 时间及住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者肌肉指标比较两组患者的股直肌横截面面积、股直肌厚度及股中间肌厚度在机械通气第1 天时差异均无统计学意义（P＞0.05），第7 天时上述指标差异均有统计学意义（P＜0.05）；第7 天时，非ICU-AW 组的股直肌横截面面积、股直肌厚度及股中间肌厚度均较第1 天下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），而ICU-AW 组的上述指标均较第1 天显著下降，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者上机第1 天和第7 天肌肉指标比较（）

表2 两组患者上机第1 天和第7 天肌肉指标比较（）

2.3 骨骼肌指标对ICU-AW 的诊断价值ROC 曲线分析显示，股直肌横截面面积、股直肌厚度及股中间肌厚度对ICU-AW 具有诊断价值，ROC 曲线下面积（AUC）和95%置信区间（95%CI）分别为0.707（0.596～0.819）、0.664（0.545～0.783）、0.669（0.550～0.789），且股直肌横截面面积对ICU-AW 的诊断价值最高。见表3、图1。

图1 骨骼肌指标诊断ICU-AW 的ROC 曲线

表3 超声检查骨骼肌肉状态对患者诊断ICU-AW 的临床价值

3 讨论

ICU-AW 是由脓毒症、多器官功能衰竭、长期制动、糖代谢异常、糖皮质激素和镇静药物等多种因素共同作用引起微血管改变、电解质及代谢变化代谢和能量的改变，各种因素相互作用，导致肌肉功能下降和（或）肌肉体积萎缩[7]的临床综合征。临床主要表现为各种反射减弱、肌肉萎缩、轻瘫或四肢瘫、身体各种机能下降，导致患者的存活率下降，甚至影响患者出院后的生活质量[8]。本研究结果表明，与非ICU-AW 组相比，ICU-AW 组患者的机械通气持续时间、入住ICU 时间、住院时间及28天内死亡率都有所提升，提示ICU-AW 患者更易出现呼吸困难，以及更多的并发症，进而影响其预后。ICU-AW 的危害较大，且目前无有效的治疗办法[7]，因此及早诊断和预防显得尤为重要。

关于ICU-AW 的诊断方法，从简单的神经系统查体到电生理检查，均存在各自的优缺点，在临床应用中受到不同程度的制约。临床上常用的是各种量表评估法，目前多采用MRC 量表对患者进行评估，但这种方法仅限于清醒患者。ICU 的危重症患者入院时病情复杂，常存在不同程度的意识障碍或应用各种镇静镇痛药物，使MRC 量表的应用受到明显限制。在本研究中，我们选用MRC 量表对患者进行分组，也是考虑实验设计本身的要求，且目前无更好的评估方法来替代。电生理检查和肌电图检查又因各种原因无法得到满意的结果[9]。肌肉活检又因其有创性在临床工作中很难被患者家属接受而限制推广。床旁超声技术由于其无需手术、操作简便、移动方便等特点，在危重症患者的诊断和治疗中被广泛采用。在肌萎缩的研究中，股四头肌作为身体最大的一块肌肉，受到国内外研究者的青睐。最近的研究表明，通过股四头肌的超声检查以及CT、MRI 扫描，可以获得准确的肌肉质量信息。此外，国外一项关于髂腰肌、缝匠肌以及股方肌的横截面的超声与MRI 对比研究，发现其成对样本的相关系数高达0.81～0.89[10]。国内一项研究表明，在测量肌肉时，超声与MRI 具有非常高的一致性[11]。基于超声在肌肉测量中的可靠性，Connolly等[12]使用超声测量ICU 危重患者的各项肌肉指标，并进行分析，认为超声数据在了解肌肉废用方面具有较高的可靠性。本研究通过超声测量ICUAW 患者和非ICU-AW 患者的骨骼肌变化，发现患者在机械通气第7 天时ICU-AW 的发病率已高达37.8%，这提示我们，在患者能够配合MRC 评分之前已经开始出现不同程度的肌萎缩现象，这已充分印证了MRC 量表的局限性和滞后性。用单纯量表评分无法早期发现ICU-AW 并作出及时干预。本研究还发现超声测量和MRC 评分具有良好的一致性，并且用超声测量肌肉能更直观地评估患者的肌肉萎缩情况。应用超声对患者肌肉进行测量，不需要患者处于清醒状态，可以选择在机械通气早期，对患者实时动态检测或许能更早发现患者的肌萎缩现象，及早做出干预。

本研究的局限性在于选择的都是清醒患者，而存在不同意识障碍或认知障碍的患者或者不能配合MRC 评分的患者没有被纳入本研究，而这类患者在临床中占有很大比例，今后应用超声及早评估这类患者的肌萎缩情况，将能弥补这一缺憾。本研究主要针对肌肉面积和厚度进行宏观分析，对肌肉的微观变化未进行相应分析。同时医生在对患者肌肉结构进行检查时存在不同程度的主观因素，这也是今后的研究需要解决的问题。