基于冰山理论构建医养结合背景下老年照护岗位胜任力特征模型

周洋，王澜，王项南，方晓凤，曲桂玉

[1.潍坊医学院，山东 潍坊 2610531；2.山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院） 重症医学一科，山东 济南 250021；3.潍坊市人民医院 心内科，山东 潍坊 261044]

截至目前， 医养结合型养老模式已经成为我国优化老年健康和养老服务供给的重要举措[1]。 但我国医养结合发展起步较晚， 尚未建立一支完备的医养结合人才队伍[2]。 一方面，老年照护人员队伍数量、质量都差强人意，无法满足老年人对照护服务的差异性需求[3]；另一方面，我国现有的老年照护岗位胜任力标准无法有效匹配医养结合型老年照护人才的培养要求， 现有高校以及机构往往还遵循传统的培养模式，不利于高层次、高质量老年照护队伍的进一步发展[4-5]。 目前，国内外对于医养结合背景下在职人员胜任力框架的探索已经取得了初步的成果，但直接聚焦于老年照护岗位胜任力研究尚少[6-8]。 因此，本研究立足冰山模型理论，结合医养结合养老模式的发展特点， 充分挖掘老年照护岗位存在的显性和隐性的相关素质和能力， 构建医养结合背景下老年照护岗位胜任力模型， 为推动医养结合机构在职老年照护人员继续教育培训、 岗位胜任力评价以及高校人才培养与学科建设奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 访谈对象 采用目的抽样法， 选取潍坊市医养结合机构老年照护岗位绩效优异的员工。 访谈对象纳入标准： 从事相关工作5 年以上； 中级以上职称；患者满意度测评为良或优等级；有良好的逻辑思维与语言能力；自愿参与研究。 最终纳入12 名岗位绩效优异的老年照护员，其中高级职称8 名，中级职称4 名，女性9 名，男性3 名，年龄35～56 岁，工作年限5～24 年。

1.1.2 会议对象 纳入的10 名专家均为中级及以上职称；本科及以上学历；具有10 年以上老年照护相关教育或临床岗位工作经验； 熟悉医养结合养老模式；自愿参与本次会议。

1.1.3 调查对象 本研究以医养结合机构老年照护岗位为研究对象。 纳入标准：（1）在职老年照护从业者；（2）能够正确理解问卷并作答；（3）工作时长≥6个月；（4）自愿参与研究。进行探索性因子分析时，总样本量应＞100[9]，因此本轮调查便利选取潍坊市3所医养结合机构线下发放问卷， 本轮调查实际回收126 份问卷，其中剔除无效问卷9 份，共收回有效问卷117 份，有效回收率为92.9%。 进行验证性因子分析时，样本量应以条目数的5 倍计算，并考虑20%的无效问卷[9]，最终纳入样本量需≥193 名。因此，本轮调查以在线问卷和线下问卷2 种形式向山东省医养结合机构老年照护岗位人员发放问卷， 最终实际发放问卷273 份，其中剔除无效问卷24 份，共回收问卷249 份，有效回收率为91%。

1.2 研究方法

1.2.1 循证整合 以nurse aide/nursing auxiliary/nursing staff/nursing assistant*/care worker*/aged care worker*/elderly care worker*/caregiver*/care assistant*/nurse aide*/geriatric aide*；competenc*/quality/ability；system/model/framework；养老护理/养老服务/老年照护/养老照护/健康照护/医养照护/介护； 能力/素质/胜任力/胜任特征/胜任要素/岗位胜任力；评价指标/评价体系/模型等为检索词， 通过计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、VIP、CNKI、Wan-Fang Data 和CBM 数据库和国内外政府网站， 检索时限为从建库至2022 年3 月。对收集文献进行质量评价、评阅分析、归纳整理，确定医养结合背景下老年照护岗位胜任力特征，共计32 项胜任力条目。

1.2.2 行为事件访谈 在STAR 原则 【即Situation（情景）、Task（任务）、Action（行动）和Result（结果）】的指导下，通过访谈、记录老年照护从业者工作期间所做的成功/不成功的事件各2～3 件，对文本中与医养结合机构老年照护岗位胜任力相关的词汇进行归纳、整理、提取、编码与命名，总结老年照护岗位所需的相关胜任特征， 并以此为基础对医养结合背景下老年照护岗位胜任力的条目进行补充，最终得到44项胜任力条目。

1.2.3 专家会议法 邀请专家围绕44 项胜任力条目开展专家会议， 通过个人发言和集体讨论进一步筛选医养结合背景下老年照护岗位胜任力要素，编制形成《医养结合机构老年照护岗位胜任力特征探索式问卷》，以下简称为《探索式问卷》。

1.2.4 问卷调查 《探索式问卷》内容分为2 部分。第1 部分为基本信息表。 第2 部分为岗位胜任力条目，要求调查对象根据工作情况，判断各个条目对于老年照护工作岗位的重要性。 运用Likert 5 级分量表进行评定：1 分为“非常不重要”，2 分为“比较不重要”，3 分为“中等”，4 分为“比较重要”，5 分为“非常重要”。 《探索式问卷》经过探索性因子分析，调整胜任力题项形成《医养结合机构老年照护岗位胜任力特征验证式问卷》（以下简称为《验证式问卷》），再次发放问卷进行调查。

1.3 统计学方法 研究小组使用SPSS 26.0 进行项目分析、内部一致性分析和探索性因子分析，明确模型维度划分。 通过AMOS 26.0 建立医养结合机构养老护理岗位胜任力模型， 输入数据对模型进行验证性因子分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 366 名老年照护岗位从业人员中，女性比例（90.7%）远高于男性（9.3%），40 岁以上占比为67.5%； 初中及以下学历占比76.5%，由此发现，老年照护整体队伍年龄偏大，缺少高学历高素质的专业型人才。 详见表1。

表1 老年照护岗位从业人员基本信息（n=366）

2.2 访谈结果 本研究共记录57 个案例， 访谈录音总时长为523.9 min（8.7 h），最短为29.42 min，最长为62.26 min，平均时长43.66 min，转录文本总字数为84 078 字，最短为5 568 字，最长为9 534 字，平均字数为7 006.5 字。 对访谈资料进行整理和转录， 对访谈文本中与老年照护岗位胜任力相关的词汇进行归纳、整理、提取、编码与命名，并以此为基础对医养结合背景下老年照护岗位胜任力的条目进行补充，最终得到44 项胜任力条目。

2.3 会议结果 组织专家会议， 对44 项医养结合背景下老年照护岗位胜任力条目进行论证，汇总10名专家的口头意见，再经研究小组的商定，最终确定了讨论的3 个胜任力条目的结果，删除了“失智照护能力”1 个条目，修改了2 个条目，包括将“抗压”调整为“抗压与心理调适”以及将“爱心”调整为“爱心与同理心”，最终确定了41 个胜任力条目，经研究小组编制形成《探索式问卷》。

2.4 医养结合背景下老年照护岗位岗位胜任力模型维度分析

2.4.1 问卷项目分析 项目分析用于考察问卷各题项的区分程度，采用“极端分组法”，即临界比值法计算区分度，差异无统计学意义的题项考虑删除[10]。 先计算《探索式问卷》各题项总分，然后将总分划分为前27%（低分组）和后27%（高分组），然后使用t 检验去对比高分和低分组别的差异情况， 如果有差异则说明该题项设计合适，反之，则证明题项鉴别度不足，可考虑删除该题项。 对问卷数据进行项目分析，结果表明， 胜任力条目4、9、16 和34 未达到显著水平（P＜0.05），予以删除，最终保留37 条题项。

2.4.2 探索性因子分析 运用探索性因子分析对《探索式问卷》调查结果进行分析，问卷总体Cronbach α系数为0.86，表明数据内部一致性信度良好。 问卷的KMO=0.73，Bartlett’s 球形检验χ2=2342.58，P＜0.001，证明可进行因子分析。 采用主成分法进行方差最大化旋转，提取出10 个特征根>1 的公因子，累计方差贡献率为70.71%。 经多次探索逐一删除因子载荷<0.5 以及内容与维度明显不符的胜任力题项, 最终探索出共9 个公因子， 累计方差贡献率为70.81%，保留33 个条目，编制形成《验证式问卷》。因子载荷及维度划分见表2。 根据公因子内涵，分别将其命名为 “基础知识”、“专业知识”、“基本职业技能”、“基本照护技能”、“专科照护技能”、“健康养老指导技能”、“管理与培训指导素养”、“职业精神与个人特质”、“职业发展与提高”共9 个模型维度。

表2 胜任特征检验正交旋转后的因子负荷矩阵

2.5 医养结合背景下老年照护岗位胜任力模型构建与检验

2.5.1 老年照护岗位胜任力模型构建 应用AMOS 26.0 软件，结合《验证式问卷》调查结果，构建老年照护岗位胜任力模型。 模型图及各指标标准化路径系数见图1。 结合“冰山模型”理论，最终确定的老年照护岗位胜任力模型包括4 个层次，9 个维度及33 个条目，其中，从下至上第1 层为动机，包括职业发展与提高；第2 层为个性特征，包括职业精神与个人特质；第3 层为综合能力，包括基础职业技能和管理与培训指导素养；最上层为岗位知识与技能，包括基础知识、专业知识、基础职业技能、基础照护技能、专科护理技能以及健康养老指导技能。 见图2。

图1 老年照护岗位胜任力模型路径图

图2 我国老年照护岗位冰山胜任力模型

2.5.2 老年照护岗位胜任力模型检验 本研究结果显示模型拟合达到可接受标准， 问卷各维度Cronbach α信度在0.70～0.93，9 个因子对应的平均方差变异（Average Variance Extracted, AVE）值全部均>0.5，且组合信度（Composite Reliability, CR）值全部均高于0.7，意味着本模型信效度较为理想。 见表3、表4。

表3 模型拟合结果

表4 模型可靠性统计量

3 讨论

3.1 老年照护岗位胜任力模型具有科学性 研究方法的选择和执行是保证本模型科学性的关键。 本研究基于循证整合、 行为事件访谈法确定了医养结合背景下老年照护岗位胜任力要素框架。 在此基础上，开展专家会议，对胜任力进行整理、归纳，确定得到41 条岗位胜任力条目，编制形成《探索式问卷》，应用探索性因子分析，划分模型维度，重新编制形成《验证式问卷》， 成功构建医养结合背景下老年照护岗位冰山胜任力模型。 本研究过程合理、严谨，能够保证模型结果的科学性。

3.2 老年照护岗位胜任力模型可信度较好 本模型通过验证性因子分析构建并绘制老年照护岗位胜任力模型， 相关数据结果显示：χ2/df=1.73、RMSEA=0.05、GFI=0.84、AGFI=0.81、CFI=0.93、IFI=0.93、NFI=0.85，问卷各维度Cronbach α 在0.70～0.93，9个因子对应的平均方差变异（AVE）值全部均>0.50，且组合信度（CR）值全部均高于0.70，证明该模型的拟合度和信效度均较为理想， 能够有效概括医养结合背景下老年照护岗位的工作内容和特点， 证明本模型可信度较好。

3.3 构建基于冰山模型的医养结合老年照护岗位胜任力模型的重要性 老年人的生活质量是衡量一个国家的经济和社会发展水平、 社会文明程度的重要标尺。 而老年照护人才直接关系着老年人生活质量和养老体验的上下限， 关乎着我国养老事业的发展质量。国家卫健委最新发布的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》中指出：应大力开展医养结合领域培训， 进一步拓宽院校培养与机构培训相结合的人才培养培训路径[11]。 但我国医养结合发展起步较晚， 对于医养结合人才的培养缺乏规范管理以及标准化的培训， 无法实现市场需求与人才资源的合理配置和有效对接[12]。因此建立一套科学的、系统性的、基于医养结合型养老模式发展需求的老年照护岗位胜任力模型是时代发展的需要，是医养机构发展的需要，更是老年照护行业和新老照护岗位成员个人学习、 发展的需要。

3.4 构建基于冰山模型的医养结合老年照护岗位胜任力模型内容的合理性 传统的岗位培训模式通常注重传授知识和技能， 而新型的培训体系已经开始转向强调发展综合能力、 注重个人动机与行为特质等深层次的胜任力培训[13]。 本模型以冰山模型理论为指导， 构建的老年照护岗位胜任力模型包含岗位知识与技能、综合能力、个性特征及动机等4 个维度，包含33 项岗位胜任力。其中，岗位知识与技能属于老年照护岗位需要具备的的显性能力。 医养结合背景下，老年群体对于专科护理、健康教育、人际沟通等方面的需求尤为强烈[14]。 为此，本模型的岗位知识与技能模块还包含了老年综合征评估、 护理知识以及心理与精神护理、健康指导能力等，这满足了老年人对养老服务的多元化需求， 契合了我国医养结合背景下老年照护工作的实际需要， 也顺应了我国新医科教育体系对于能兼具预防治疗、 康养延展照护人才的要求。

综合能力属于老年照护岗位需要发展的隐性能力之一。岗位知识与技能是老年照护人员胜任岗位的基础素养，但我国各大机构过多的注重培养老年照护人员的知识和技能[5]，而相对忽视沟通交流、团队合作等综合能力提升的培训方案，已无法满足迅速发展的养老需求。 故应在岗位胜任力指导下，加强老年照护人员能力与岗位的匹配程度和完整性，使得能力与岗位相匹配，充分发挥其才能，培养具备综合能力的照护人才，才能促进养老事业健康化、专业化发展。

个性特征属于老年照护岗位的隐性特征。 良好的职业素养是老年照护岗位工作的基石， 老年照护人员只有拥有爱岗敬业、责任感等正向的个性特征，才能在工作过程中更加注重老年人的需求和主观意愿，为老人提供更优质的照护服务，从而保障照护工作的顺利进行[15]。

动机是老年照护岗位最难测量和后天习得的胜任力。目前大部分老年照护人员缺少独立思考能力，自我认知水平较低，缺乏明确清晰的择业动机，职业规划意识薄弱[16]，严重影响了老年照护队伍的职业发展水平。 因此，为保证老年照护事业的顺利发展，自我认知与管理与批判性思维应作为高层次、 高质量老年照护人才的必备能力之一。

3.5 老年照护岗位胜任力特征模型的临床应用价值 本研究构建的老年照护岗位胜任力特征模型的33 项胜任力特征，为医养结合背景下老年照护人员选拔、 评价以及考核管理等工作提供了一定的理论指导和实践参考价值， 一方面有助于关注优秀人才的内在核心特征，选拔出综合素质相对更高、更具有发展潜力的老年照护人才， 另一方面有助于对老年照护人员知识、技能、素养进行科学合理的综合性评价，克服简单、片段化培训，为高校将来发展医养结合老年照护本科人才教育提供科学依据， 助力中国特色老年照护人才教育体系的构建。

[致谢] 本文统计学方法由潍坊医学院流行病与卫生统计学教研室石福艳教授进行指导， 在此真诚致谢!