肠内营养住院患者并发高血糖风险预警分级及干预方案的构建

孔珊珊，李素云，柯卉，杨赛，黄海燕，万青，程湘玮，史雯嘉，刘芳，晏蓉， 刘云访，刘天艺

（华中科技大学同济医学院附属协和医院a.小儿外科；b.护理部；c.肝胆外科；d.胃肠外科；e.监护室；f.内分泌；g.妇产科；h.骨科；i.胸外科，湖北 武汉 430021）

高血糖是心血管疾病发生的独立危险因素，可导致代谢紊乱综合征，引起肌肉萎缩和血压升高，增加死亡率及感染相关并发症的发生率[1-3]。 在肠内营养患者中，高血糖的患病率可高达30%～47%，其中50%的患者以前未确诊为糖尿病， 且肠内营养可促使非糖尿病患者转变为新确诊高血糖患者， 成人患者中发生率为34.5%，重症监护室内的发生率为21.02%[3-6]。 目前国内外有关肠内营养患者高血糖管理方面的指南较多，但其措施缺乏针对性，导致临床实践指南推荐意见在临床中的应用有所局限， 高达30%的肠内营养患者的血糖水平高于指南规定的血糖控制范围，其中12%为非糖尿病患者[1,7-11]。预警系统可在风险发生前给予警示，以应对潜在的危险，早期应用于护理风险管理，现已在临床中广泛应用[12]。目前， 国内外尚缺乏肠内营养患者高血糖预警分级及护理的相关研究，因此，本研究扎根于循证，结合临床情境构建肠内营养患者高血糖管理方案， 以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 该研究由外科总护士长负责，由1 名博士、7 名硕士，2 名本科组成， 具体分工：外科总护士长1 名， 负责研究课题主要内容及质量控制，护士长2 名，负责组内分工和函询专家的遴选及确定，循证资质护士2 名，负责文献检索、筛选及评价，初步制定函询问卷，营养专科护士3 名，结合临床，确定函询问卷，整理专家意见，撰写论文；在读研究生2 名，发放及收集函询问卷，并进行数据分析。

1.2 收集资料形成问卷

1.2.1 确定问题 应用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心发表的的PIPOST 模式确定循证问题[13]，第1个P （population） 为肠内营养住院患者高血糖且年龄≥18 岁；I（intervention）即预警分级标准及护理措施；第2 个P（professional）为临床医护人员、营养师、患者及照顾者；O（outcome）为肠内营养住院患者高血糖发生率、血糖监测频率、血糖控制目标、胰岛素的应用、营养状况评分、最佳证据在临床的执行率、临床工作者对证据的知晓率及掌握率；S（setting）为本院住院部所有成人科室；T （type of evidence）：为指南、证据总结、临床推荐实践、系统评价、专家共识、系统综述、原始研究。

1.2.2 文献检索 依据“6S”证据资源金字塔自上而下检索Best Practice、 循证卫生保健中心Joanna Briggs Institute(JBI)、UpToDate、英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、 美国指南网(National Guideline Clearinghouse，NGC)、中国指南网、Cochrane、美国医疗保健研究与质量局 (Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、 英国肠内肠外营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)、美国肠内肠外营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)、PubMed、中国生物医学文献数据库、万方、知网、维普， 检索日期为建库至2019 年11 月， 英文检索词“nutrition support、enteral nutrition、total enteral nutrition、specialized nutrition support”“pathoglycemia、hyperglycemia、stress hyperglycemia、DKA、HHS、diabetes、prediabetic state” “therapy、management、prevention、nursing、care”；中文检索词“肠内营养、营养支持”“血糖异常、高血糖、高血糖危象、糖尿病、糖尿病前期”“治疗、管理、预防、防护、护理”。

1.2.3 证据纳入和排除标准 纳入标准： 纳入对象为行肠内营养支持的成人住院患者； 主要内容为行肠内营养并发高血糖相关的文献；证据类型为指南、证据总结、推荐实践、系统评价、专家共识、系统综述、原始研究；语种为中文或英文。排除标准：无法获取全文或信息不全；质量评价较低的文献。

1.2.4 文献质量评价标准 证据进行分级和推荐依据复旦大学胡雁等[14]学者发表的JBI 证据分级及推荐级别系统（2014 版）。 指南采用英国《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)进行评价[15]；专家共识采用JBI 循证卫生保健中心对意见和共识类的评价（2016）进行评价[16]；横断面研究采用JBI 循证卫生保健中心对患病率及分析性横断面研究的质量评价工具进行评价。 系统综述中纳入的证据均追溯至原始文献，评价原始文献的质量，原始文献为美国临床内分泌学家协会和美国糖尿病协会关于住院患者血糖控制的共识声明[17]，质量评价结果为A。 2 名研究者分别对检索的文献进行筛查和质量评价， 出现分歧时由研究小组讨论， 最终纳入12 篇国内外文献。详见表1。

表1 纳入文献一般资料

1.2.5 形成函询问卷 经文献检索获取证据， 归纳5 条分级标准，28 条护理措施，通过专家小组会议将临床护理特点与纳入证据进行整合， 合并1 条分级标准，增加2 条护理措施，初步构建第1 轮专家函询表， 包含4 条分级标准，30 条护理措施。 函询表包括：（1）专家知情同意书（包含本次研究内容、目的及填表说明）；（2） 专家情况调查表（专家一般情况）；（3）专家评定量表：分级标准、不同分级所对应的护理措施，专家根据每条内容正确与否，勾选“同意”或“不同意”，并依据Likert 5 级评分法评估其重要性，从不重要～非常重要赋值为1～5 分；（4）专家判断依据和熟悉程度。

1.2.6 制定指标筛选标准 第1 轮函询纳入指标标准为：同意率≥80%、重要性赋值均数＞3，变异系数＜0.30 既为指标筛选的临界值， 为避免因文字性表述不清楚等原因影响专家对指标的判断， 第1 轮使用相对宽松的指标筛选标准，变异系数＜0.30[25-26]。经过专家一轮函询后，文字性描述相对规范且统一，于第2 轮选用严格的指标筛选临界值， 以减少不必要的护理措施。 第2 轮专家函询对分级标准和措施重要性变异系数筛选界值进行调整，变异系数<0.20为纳入指标标准。

1.3 选取专家进行函询 遴选专家的纳入标准：（1）学历，本科及以上；（2）职称：中级及以上；（3）工作经验：在肠内营养患者高血糖管理领域工作10 年以上；（4）自愿参加本研究。 基于以上标准，遴选武汉、济南、北京、上海，青岛、长沙、郑州、南昌，西安等9 个城市共18 名专家参与本研究的专家函询，其中女性12 名（67%），男性6 名（33%），年龄36～50（42.11±7.15）岁；工龄15～32（20.89±9.15）年；硕士以上学历9 名（50%），本科学历9 名（50%）；高级职称4 名（22%），副高级职称9 名（50%），中级职称5 名（28%）；博士研究生导师3 名（17%），硕士生研究生导师5 名 （28%）； 担任本科或研究生教学12 名（67%）；有行政职务16 名（89%）。

1.4 统计学方法 使用Excel 2013、SPSS 18.0 进行数据录入及分析。 专家的一般情况用频数、均数±标准差、构成比等描述；专家积极性用问卷应答率衡量， 问卷应答率=(回收有效咨询表份数/发出咨询表数)×100%，应答率越高，代表专家参与积极性越高；专家权威程度用权威系数（Cr）描述，Cr=（Ca+Cs）/2，Ca 代表专家判断系数[27]，Cs 代表专家熟悉程度系数（专家熟悉程度由很熟悉至很不熟悉5 个等级，分别赋值1.00、0.80、0.60、0.40、0.20），Cr≥0.7 为可靠标准[28]；专家意见集中程度采用指标重要性赋值算术平均数（Mj）、满分率（Kj）及变异系数（CV）衡量，Mj 与Kj 值越大，CV 值越小说明指标越重要[12]；采用协调系数（W）衡量专家意见协调程度，并通过χ2检验进行显著性验证，值越大且P<0.05 则认为专家意见协调程度好[29]。 采用层次分析法计算各指标权重，其大小以百分比衡量[12]。

2 结果

2.1 专家的积极系数 2 轮专家函询问卷回收率均为100%，专家积极性较高，第1 轮专家函询有11 名（61%）专家提出14 条修改意见；第2 轮专家函询有10（56%）名专家提出7 条文字性表述的更改。

2.2 专家的权威系数 本研究第1 轮函询的专家权威系数为0.85，第2 轮函询专家权威系数为0.87，说明专家权威程度较高，具有可靠性，详见表2。

表2 专家权威系数

2.3 专家意见集中程度 第1 轮专家函询结果显示，专家对分级标准和护理措施有分歧，第2 轮专家函询后，专家意见趋于统一，详见表3。

表3 专家意见集中程度

2.4 专家和协调程度及显著性检验 本研究中2轮函询专家的Kendall 协调系数（W）分别为0.24、0.33，具体见表4。

表4 专家意见协调程度

2.5 函询结果 第1 轮函询， 专家提出14 条修改意见，建议增加9 个护理措施；第2 轮函询结果显示专家意见趋于一致， 仅建议修改个别护理措施的文字描述。 指标权重是某被测对象各个考察指标在整体中价值的高低和相对重要的程度以及所占比例的大小量化值，表5 内容为分级标准，且各个分级都有明确的定义，已被广泛认可，各级之间不存在重要性比较， 分级标准未计算权重。 最终确定分级标准4项、护理措施39 项，见表5—表7。

表5 肠内营养患者高血糖风险预警分级标准

表6 肠内营养患者高血糖风险预警分级护理措施（普通病房）

表7 肠内营养患者高血糖风险预警分级护理措施（ICU）

3 讨论

3.1 肠内营养患者高血糖管理方案的内容分析通过文献检索， 初步确定肠内营养患者高血糖5 个分级标准， 因临床中单纯的空腹血糖受损或糖耐量异常人群较少， 多数肠内营养患者合并心血管疾病家族史、高血压血脂异常等，故合并糖尿病前期低危人群和高危人群，统称为糖尿病前期。第1 轮专家函询，增加护理措施9 项，5 名专家建议增加“糖尿病及高血糖危象患者应予以糖尿病专用营养液”，3 名专家建议增加“当肠内营养患者出现高血糖危象时，应暂停肠内营养”， 以排除肠内营养液这一因素；2名专家建议，“针对普通病房高血糖危象患者， 为其提供健康宣教手册和健康指导” 可以帮助患者及家属正确识别高血糖危象；5 名专家建议明确肠内营养患者非糖尿病性高血糖的血糖监测频率； 修改护理措施2 项，4 名专家建议肠内营养患者并发高血糖危象行补液治疗时应评估患者心脏功能，最终修改为“在患者心脏功能良好的情况下予以补液治疗”[20]。第2 轮专家函询仅修改个别护理措施的文字表述，未增加或删减护理措施。

3.2 肠内营养患者高血糖管理方案的科学性分析本研究基于循证获取证据， 证据多来源于指南和专家共识，获取的证据等级较高；结合临床情景提高证据的可操作性，以方便临床实施；通过德尔菲专家函询验证其科学性。 本研究函询了来自国内9 个代表性区域的18 名相关领域的专家， 工龄均为10 年以上， 有丰富的临床工作经验， 学历均为本科及以上，其中硕士以上学历占50%，承担本科或研究生理论教学占67%， 高级职称占22%， 副高级职称占50%，表明专家理论知识扎实，确保了本次函询专家的权威性和可信度。 2 轮专家函询问卷回收率100%， 表明专家的积极性较高；2 轮函询的权威系数≥0.85， 确保了研究结果的可信度； 经过2 轮函询，第2 轮指标变异系数＜0.2，协调系数＞0.3，表明专家意见趋于一致，协调程度较好。 最后，通过层次分析法对护理措施的重要性进行科学排序， 明确各护理措施的权重，确保该研究的科学性，最终确定了39 项护理措施，在对症治疗的基础上，明确血糖监测频率和控制目标，且以量化的形式列出，以方便指导临床工作。

3.3 肠内营养患者高血糖管理方案的实用性和可行性 大量研究证实优化血糖水平可改善住院患者临床结局，血糖水平维持在3.9～11.1 mmol/L 对于提高机体生命存活率是安全的[5,30]。但不同程度的高血糖及ICU 患者和非ICU 患者其相应血糖控制目标、血糖监测频率等也有所不同， 高血糖管理总体原则中明确指出应针对不同患者制定个体化的血糖控制目标[23]，但目前关于肠内营养患者高血糖的管理尚未明确分级[1，5，31]，使接受肠内营养支持的应激性高血糖患者、糖尿病患者、非糖尿病患者、高血糖危象患者等采用相同的血糖控制目标和措施，从而增加部分患者低血糖的发生率和感染的风险。 因此本研究依据血糖水平将肠内营养患者高血糖进行分级，使各级有明确的定义，以方便临床工作人员将其归类，针对不同级别的患者制定相应的护理措施，明确各级患者相应的处理方案、血糖监测频率及控制目标，符合我国卫计委发布的分级护理行业标准；并结合临床护理人员工作属性及肠内营养患者原发疾病严重程度分为普通病房和监护室2 种情况，以期为临床工作人员提供参考。

4 结论

本研究基于循证，通过文献检索获取证据，结合临床具体情境， 初步确定肠内营养高血糖预警分级标准及护理措施， 实施2 轮专家函询最终形成肠内营养高血糖预警管理方案。 同时本研究仍存在一定不足，所纳入函询专家虽工作经验丰富，理论知识扎实，但所纳入医疗领域专家相对较少，存在一定的专业局限性，且未进行临床验证，为确保该方案的临床可操作性，本研究还需要实施临床验证。

[致谢] 感谢中南大学湘雅医学院统计专业胡明教授对本文数据统计与分析指导！