妊娠期孕妇腕管综合征管理的最佳证据总结

黄丽华，翟巾帼，刘益君，张莉，孔淦霞，刘轩田

（1.东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523000；2.南方医科大学护理学院 助产学系，广东 广州 510515）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）源于正中神经受压， 所表现出的手部特殊性疼痛和麻木，是妊娠期最常见的局灶性神经病变[1]，发病率为25%～62%[2]。 早期患者可在分娩前几个月表现为单侧症状，大部分妊娠期CTS 患者在妊娠晚期表现为双侧症状。因为此症状在分娩后通常会减轻，故多采用保守的常规治疗方法[3-4]。 然而，研究表明[5-6]，CTS在症状早期发作时积极处理可得到较好效果， 减少患病发生率。 且长期患有CTS 的孕妇，更容易患抑郁症[7]。考虑到CTS 对孕产妇生活质量的负面影响，早期及时采取相应措施， 管理妊娠期CTS 非常重要。本研究基于循证方法，系统地检索并总结妊娠期CTS 管理的证据，以期为临床处理提供证据支持。

1 资料和方法

1.1 建立循证小组 本循证小组成员共包括4 名研究者和1 名研究秘书， 其中有2 名JBI 循证中心核心成员。所有成员均接受过系统、规范的循证学理论和方法培训，并对文献进行全面检索、筛选中英文文献、质量评价、证据提取与整合及证据评价等工作分工。

1.2 问题的确立 基于 “如何对妊娠期CTS 的发生、发展进行有效、科学的管理”等问题，将临床问题结合临床实践需求，转为循证问题[8]。 证据应用目标人群（P，population）：诊断为CTS 的孕妇；干预方法（I，intervention）：妊娠期CTS 的评估与诊断、风险因素、基本处理原则、急性处理、非药物干预、药物干预等；专业人员（P，professional）：临床医护人员或社区预防保健部门医护人员；结局（O，outcome）：妊娠期CTS 的发生率、疼痛程度、功能障碍、生活质量、孕妇对CTS 治疗的依从性等；证据应用场所（S，setting）：孕产服务相关机构；证据类型（T，type of evidence）：指南、Meta 分析、系统评价、证据总结、临床决策、专家共识、随机对照试验、队列研究。

1.3 制定检索策略 以“carpal tunnel syndrome/median nerve injury/finger pins and needles/wrist pain/numb pain in the hand /pregnancy/gestation” 为英文检索词；以“腕管综合征/正中神经损伤/手指发麻/手指麻木性疼痛”“妊娠/孕期”“管理/治疗/护理” 为中文关键词，按照“6S”证据金字塔模型[9]实施检索。 检索数据库：中文数据库包括中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)；英文数据库包括BMJ Best Practice、The Cochrane Library、 澳大利亚JBI 循证卫生保健中心图书馆、UpToDate、PubMed、Clinical Trial、Web of Science； 指南网站有国际指南网(Guidelines International Network, GIN)、 美国指南库(National Guideline Clearing house, NGC)、苏格兰校际指南网 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、中国指南网；专业协会网站有美国妇产科医师协会 （The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）网站，检索时限为建库至2023 年4 月。

1.4 文献的纳排标淮 纳入标准：（1） 研究对象为CTS 的孕产妇，年龄>18 岁，涉及各类妊娠合并CTS防治和管理的研究；（2）文献类型有指南、临床决策、证据总结、专家共识、系统评价、Meta 分析、随机对照试验、队列研究； （3）结局指标包括CTS 发生率、疼痛程度、功能障碍、对生活质量的影响等；（4）语种限定中文或英文。 排除标准：（1）直接翻译、计划书、草案、重复发表的文献；（2）信息不全或质量评价不通过的研究； （3）除妊娠期CTS 外涉及多种并发症的研究。

1.5 文献的评价标准 指南采用指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation AGREE II，2017 版）进行质量评价[10]。 其包括6个领域，23 个条目，每个条目为7 分制（从1 分到7分为非常不同意到非常同意），各领域得分≥60%的个数为5 个及以上的评级为A， 各领域得分≥60%的个数小于5 个但3 个及以上的评级为B， 各领域得分≥60%的个数少于3 个的评级为C。 排除质量等级为C 级的指南。

系统评价采用AMSTAR 量表评分标准[11]开展独立评价，共包括11 个条目，各选项根据“是、否、不清楚或未提及”来计分，分别计为1 分、0 分、0.5 分，＜5.0 分为低质量；5～8.5 分为中质量；9～11 分为高质量。 排除评价为“低质量”文献。

随机对照试验采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心相应工具[12]进行评价，所涉及的10 个条目按照“是、否、不清楚或未提及”进行评分，分别为1 分、0分和0.5 分，总分为10 分。 ＜5.0 分为低质量；5～7 分为中质量；8～10 分为高质量。 排除评价为“低质量”文献。

在评价证据总结与临床决策的质量时， 追溯其原始文献， 根据原始文献类型的不同选择相应工具对其质量进行评价。

1.6 文献的质量评价过程 所有文献由2 名研究员进行独立评价，2 名研究员均系统学习过证据质量评价相关理论知识。一旦有意见分歧，应由第3 名澳大利亚JBI 循证卫生保健中心核心成员进行裁决评价。

1.7 证据提取及总结 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别（2014）[13]系统对证据质量进行评价，1～5 级分别代表证据质量级别由高至低。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究共检索出719篇文章，查重后排除228 篇，通过标题和摘要筛选排除文献444 篇，最后再次阅读全文排除31 篇，最终纳入16 篇，其中3 篇指南[14-16]、6 篇临床决策[17-19，22，27，29]、3 篇系统评价[21，26，28]、3 篇随机对照试验[20，24-25]、1 篇队列研究[23]。 纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献一般信息

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 3 部指南[14-16]采用AGREE II 进行评价，评价结果见表2，质量均较高，评级为2 个A、1 个B。 Erickson 等[14]在5 个领域范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性中均得分较高，Franklin 等[16]除了应用性领域得分不超过60%，其余领域得分均较高。Graham 等[15]质量评级为B，在参与人员、应用性、独立性这3 个方面得分较低。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价和临床决策的质量评价结果 本研究共纳入系统评价3 篇。 其中Padua 等[21]在条目8“将研究结果合并研究的方式是否合适” 为不清楚外，其他条目的评价结果均为“是”。 其余2 篇[26，28]质量较高，准予纳入。

本研究纳入6 篇临床决策，3 篇[17-19]来源为UpToDate，直接纳入。另外3 篇分别来自美国妇产科医师协会，中国生物医学文献数据库，维普。 期刊来源具有权威信，整体质量较高，准予纳入。

2.2.3 随机对照试验和队列研究的质量评价结果本研究共纳入3 篇随机对照试验。3 篇随机对照试验[20，24-25]在条目4“是否描述了失访结局及其原因分析”评价结果均为“否”，条目5“是否对结果测评者实施了盲法”评价结果均为“是”，但Hanafy等[25]在条目2“是否对研究对象实施了盲法”评价结果为“否”。 本研究纳入1 篇队列研究，来自BMJ[23]，经评定研究整体质量较高，准予纳入。

2.3 最佳证据总结 本研究最终纳入27 条证据，包括评估与诊断、风险因素、处理原则、非药物治疗、药物治疗等5 个方面，见表3。

表3 妊娠期腕管综合征的证据总结

3 证据分析

3.1 正中神经支配区夜间疼痛或感觉异常是CTS患者的主要表现 妊娠CTS 的评估与诊断标准与CTS 的评估与诊断标准大致相同， 典型特征是正中神经支配区的疼痛或感觉异常（麻木和麻刺感），包括第1、第2、第3 指及第4 指桡侧伴受累[30]。 Kothari等[17]表示最重要的表现是正中神经支配区夜间疼痛或感觉异常。 这提示临床医护人员需要加强对CTS基本症状的宣传，在公众号、微信小程序、网页等渠道提供相关理论知识科普。 提示患有初步轻度症状的患者尽早发现，尽早就医治疗，先进行保守治疗[31]，进一步减少病情恶化。

3.2 增加患CTS 的风险因素仍有待进一步研究年龄大于50 岁、BMI 过高、妊娠期代谢问题、激素水平的变化、创伤、工作强度过高等[15-16，18]一些自身身体变化原因或外因，都会导致腕部体液潴留，腕管内容物增加，进而导致腕管内压增高，给孕产妇带来患妊娠期腕管综合征的风险。 2016 版指南[15]指出，适当的体力活动与锻炼都可以帮助降低风险。 在Hagberg等[32]的研究中，发现有21 项职业危险因素与患CTS 相关，其中工作内容涉及高强度、重复性手腕屈伸运动职业，Franklin[16]的指南中也提到对于手腕高频率的使用， 也会增加其患CTS 的发病风险。 一些需要长期使用电脑敲击键盘的职业就处于高危状态。 所以术前对职业类别及工作性质的全面评估可以帮助临床医护人员做出更好的判断。

糖尿病也是高危风险之一， 是封闭治疗禁忌证[33]。在Dahlin 等[34]和Mojaddidi 等[35]的研究中发现，糖尿病易致周围神经病变， 可使正中神经对腕管的空间改变更敏感，加剧正中神经变性继而出现CTS。在Padua[21]、Lund[23]及Peters[28]的文献研究中也均提到妊娠期由于代谢变化， 如体内葡萄糖胰岛素水平的改变会导致腕部水肿，腕部神经更为敏感，增加患妊娠期腕管综合征的风险。在临床实践中，对于患有妊娠期糖尿病的女性， 更应注意妊娠期腕管综合征的风险，并采取适当的预防措施，包括定期监测血糖水平、控制体质量、进行适度的体力活动、避免过度使用手部和腕部，以及及时就诊并接受治疗。国内目前尚缺乏对CTS 有关危险因素的归纳总结性研究，需要医护人员在临床进行纵向研究， 并总结制定相关治疗方案，帮助CTS 高危人群，尤其是妊娠期孕产妇，尽早发现病情，尽早进行对症治疗。

3.3 对症治疗为妊娠期CTS 患者主要的处理原则

处理原则最主要的仍为对症治疗，对于一些症状较轻的患者，可以通过应用脱水利尿剂、腕部锻炼、抬高患肢等方法减轻或消除组织水肿， 减轻患部水肿[26-27]。 对于一些症状较重的患者，可适当使用止痛药物和镇静药。 Celiker 等[36]研究认为封闭治疗改善效果较为明显。 在临床遇到急性疼痛较为严重的患者，可以考虑采用此方案。 患者处于轻度或中度时，可以用夹板固定其腕部使其保持中立位， 这时腕管内压力最低， 可以帮助腕部进行局部休息并防止腕关节屈曲。 Nobuta 等[37]、Bland 等[38]研究均发现，腕夹板对轻中度CTS 患者的治愈率较好，CTS 患者经过长期休息时症状减轻。 同时应更加注意检测和缓解神经压力[22]，可以明显改善早期轻中度患者的临床症状[39]。 这也提示，临床医护人员可以对CTS 患者或家属进行腕部锻炼的相关指导，并督促患者长期自主进行锻炼。 田振峰等[40]研究显示，运用加速康复理念治疗腕管综合征，可明显减轻手及腕关节疼痛，改善神经功能和上肢功能。

3.4 非手术治疗是妊娠期CTS 首选治疗方案 多个研究认为，腕部夹板可以帮助缓解妊娠期CTS 的症状并改善功能。 外科手术治疗往往能带来更大的改善，但极少数情况建议手术，非手术治疗仍被认为是一线治疗。 Wolny[41]研究指出，手法治疗组或电生理模式组（激光和超声治疗）在CTS 患者的神经传导、疼痛减轻、功能和主观症状均有积极影响，手法治疗组在疼痛减轻、功能和主观症状方面更为显著。因此，医护人员在面对妊娠期CTS 患者时,首先应推荐进行风险系数最低的非手术理疗， 如面临病情加重等情况，再考虑手术治疗方法。

第22—第27 条证据对妊娠期CTS 进行了说明，由于患者在妊娠期，用药具有特殊性，首先仍推荐非药物治疗方式。常规会采用脱水利尿剂，并减少盐的摄入量，这对组织水肿有减轻或消除的作用。多个研究包括相关指南[15，42]表明，使用类固醇注射剂可以有效控制患部的炎症和肿胀。 轻度患者常可以很快获得较好效果， 且推荐适用于孕晚期的CTS 患者。 维生素B12（甲钴胺）对神经有一定营养作用，可以帮助修复受损的神经细胞[43]，改善患者外周神经传导速度[44]，也常推荐使用。 吴鹏等[45]在一项对比随访研究中发现甲钴胺联合用药恢复效果更佳。 目前国内也大多采用维生素治疗， 这种治疗方法的安全性有一定保障，但其效果仍需更进一步研究。

相关研究报道显示[46]，拔罐和肌内效贴布技术对妊娠期CTS 临床和超声结果有着积极的影响，这也是最新的值得我们去进一步研究的临床方法。