基于快速康复外科理念的康复干预在剖宫产产妇中的应用效果研究

庄淑惠 蔡鑫娟 龚小琴

剖宫产术是产科领域重要的手术, 其是一种非自然且不符合生理的分娩途径, 相较于经阴道分娩, 存在更高的危险性［1］。但有部分产妇因年龄较大、存在妊娠期高血压疾病(妊高症)、胎儿巨大等因素, 需采用剖宫产。由于剖宫产创伤大、术后疼痛程度较重, 易造成产妇术后胃肠功能恢复缓慢及泌乳障碍等, 严重影响产妇产后康复及婴儿成长, 因此采取有效的康复措施对改善母婴预后十分重要［2］。基于快速康复外科理念的康复干预以产妇为中心, 通过产前、产中、产后三个阶段对产妇采取全面优化的干预措施, 能够提高产妇依从性, 减轻产妇术中应激反应, 降低术中安全隐患及术后并发症的发生风险, 促进产后康复［3］。鉴于此, 本研究旨在分析基于快速康复外科理念的康复干预对剖宫产产妇胃肠功能恢复及泌乳情况的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年4 月～2022 年5 月62 例于本院行剖宫产的产妇, 以随机数字表法分为对照组及观察组, 各31 例。对照组：年龄22～40 岁, 平均年龄(29.63±3.57)岁；体质量指数22～28 kg/m2, 平均体质量指数(25.41±1.16)kg/m2；孕周36～40 周, 平均孕周(38.12±0.74)周；初产妇17 例, 经产妇14 例。观察组：年龄21～40 岁, 平均年龄(28.13±3.97)岁；体质量指数22～28 kg/m2, 平均体质量指数(25.48±1.18)kg/m2；孕周36～40 周, 平均孕周(38.31±0.78)周；初产妇18 例, 经产妇13 例。两组产妇的一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除及终止标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄21～40 岁的孕妇；②孕足月(36～40 周)的孕妇；③拟择期行剖宫产［符合剖宫产指征：巨大儿、臀位、横位、双胎妊娠、瘢痕子宫、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、骨盆狭窄、软产道畸形、社会因素］的孕妇；④无严重合并症、并发症的孕妇；⑤知情同意参与本研究的孕妇。

1.2.2 排除标准 ①急诊剖宫产者；②有重度子痫前期、C 级及以上的妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠、心脏病或其他严重产科合并症及并发症者；③不愿参与本研究者。

1.2.3 终止标准 ①受试者要求退出研究；②待产过程中因医源性因素(如胎儿宫内窘迫、产前出血等因素)行急诊剖宫产终止妊娠者；③剖宫产术中出血量＞1000 ml或手术困难、手术时长＞1.5 h或出现可疑肠道、膀胱、输尿管损伤者；④若参与者不愿产后继续被随访,且撤回知情同意书, 则停止后续的研究随访。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规康复干预。①术前干预：产妇入院后, 由康复人员进行剖宫产相关知识及产后喂养的健康宣教及术前常规准备, 指导产妇术前禁食6 h,禁水4 h。②术中干预：产妇麻醉后留置导尿管, 术中维持适宜温度, 监测产妇各项体征指标, 常规补液。③术后干预：密切关注产妇生命体征及新生儿状态,遵医嘱给予产妇常规补液, 静脉滴注缩宫素溶液促进子宫收缩, 用抗生素预防感染, 术后禁食禁水6 h, 6 h后进清流质食物, 排气后进半流质食物, 再过渡1 d 后改普食。术后6 h 去枕平卧, 6 h 后给予翻身, 术后次日拔除尿管, 协助下床活动, 医生每日查房, 观察切口愈合情况。干预至出院。

1.3.2 观察组 采用基于快速康复外科理念的康复干预。①术前干预：术前向产妇科普剖宫产相关知识及术后康复事项, 对产妇宣教关于母乳喂养或哺乳支持的相关知识, 告知产妇术后疼痛管理的目标和相应方案, 主动与产妇沟通, 耐心为产妇及家属解惑, 满足其基本需求；对有紧张、恐惧等不良心理情绪的产妇进行心理疏导, 安抚产妇情绪, 确保后续手术及康复过程的顺利进行；叮嘱产妇术前6 h 禁食, 2 h 禁水, 为了加速术后恢复, 可以鼓励产妇在术前2 h 饮用无渣高碳水化合物饮料。②术中干预：术中在常规干预基础上给予产妇人文关怀干预, 由一名助产士陪同产妇进入手术室, 麻醉时, 协助产妇摆好麻醉体位, 摆放体位时应减少不必要的皮肤暴露；做好产妇心理上的干预指导, 减少产妇紧张情绪, 使麻醉能顺利进行, 手术室巡回护士确保手术室的整齐清洁, 且温度适宜, 为防止产妇术中产生恐惧心理, 应将手术器械掩蔽, 同时医护人员需以端庄大方、和蔼、亲切的态度接待产妇；规范进行手术区域皮肤消毒, 避免暴露的时间过长；手术操作中, 避免手术区外不必要的皮肤暴露, 术中及时巡视, 及时加盖；做好术中保温工作, 为产妇覆盖棉毯、手术单和保温毯等, 预输液体使用输液加温仪加温至37℃再输注, 腹腔冲洗液加温至38～40℃, 防止产妇低体温；新生儿出生后晚断脐, 在手术室尽早与产妇进行皮肤早接触。③术后干预：a.监护及镇痛：产妇送至病房内立即测量血压、脉搏的变化, 每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压, 若有异常及时汇报给值班医生；根据产妇疼痛程度采用多模式镇痛：镇痛泵+止痛药。b.切口干预：定时观察伤口有无渗液、渗血,注意有无感染, 敷料湿透时应及时更换, 保持伤口清洁、干燥, 术后1 d 更换切口敷料并观察切口情况, 有无硬结, 发现硬结给予理疗, 以促进吸收。c.排尿干预：术后24 h 停用尿管, 鼓励产妇尽早自解小便, 如不能自解, 用热水熏洗外阴, 温开水冲洗尿道周围, 以诱导排尿, 或下腹放置热水袋, 按摩膀胱, 刺激膀胱收缩,以协助排尿。d.饮食及运动干预：术后禁食2 h 流质,6 h 转半流质；产妇排气后, 改普通饮食, 如果产妇由于各种原因不能早期进食, 那么术后咀嚼口香糖也同样有效, 有助于肠道功能的恢复。术后可根据产妇的恢复情况协助其进行早期活动, 如床上被动活动、床上起坐、下床站立等。e.乳房按摩：术后6 h, 用干净的热毛巾对产妇乳房进行热敷, 并适当按摩：清洁双手,用温水清洗乳房, 双手涂抹适量润肤油, 手掌根部放在乳房上, 使用拇指、食指呈“C”字形托住乳房, 另一只手顺着乳房外侧向内侧顺时针按摩, 每侧乳房按摩3～5 min, 1～2 次/d。f.喂养指导：对产妇科普母乳喂养的好处及重要性, 产妇返回病房后尽早进行哺乳, 两个乳房交替喂奶。g.心理干预：鼓励产妇表达情绪, 调动社会支持系统缓解产妇的心理不适, 鼓励产妇家属多给予产妇关心帮助, 同时, 由专业的心理医生对部分存有异常心理的产妇进行心理疏导, 缓解其心理压力。若自身及家人无法改善产妇心理情况时, 可通过心理咨询师或精神科医师治疗。两组均干预至产妇出院。④术后康复训练：a.术后2 h, 康复师指导产妇进行提肛收缩运动, 产妇取仰卧位, 指导产妇深吸气的同时进行提肛收腹, 屏气1 s, 接着呼气时将收缩的肌肉放松,10 min/次, 1 次/d, 后续可根据产妇的恢复情况延长时间。b.术后4 h 内, 产妇取仰卧位, 帮助产妇进行双下肢活动, 指导产妇绷紧下肢后将下肢缓慢抬起, 直至与髋关节呈90°, 保持10 s 后放下, 10 min/次, 1 次/d。c.术后8 h, 在产妇生命体征平稳后, 帮助产妇变化体位, 保持半卧位, 直至下肢感觉恢复后改为坐位。d.术后12 h 内, 在产妇阴道出血减少情况下, 指导产妇进行站立、行走等活动, 一段时间后让产妇独立行走,5 min/次, 训练时间以产妇的最大耐受为宜。干预至出院。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 胃肠功能恢复时间 干预后, 记录两组产妇的肠鸣音恢复时间、通便时间、排气时间等胃肠功能恢复情况。

1.4.2 泌乳情况 干预后, 观察并记录两组产妇初乳时间、24 h 内哺乳次数、术后第2 天泌乳量。

1.4.3 心理状态 干预前后应用SAS［4］、SDS［5］进行负面情绪评定。SAS 包括20 个项目, 总分25～100 分,评分＜50 分为正常, 评分越低表示焦虑越轻；SDS 包括20 个项目, 总分25～100 分, 评分＜53 分为正常, 评分越低表示抑郁越轻。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产后胃肠功能恢复时间对比 观察组肠鸣音恢复时间、排气时间、通便时间均短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组产妇产后胃肠功能恢复时间对比( x-±s)

2.2 两组产妇的泌乳情况对比 观察组初乳时间短于对照组, 24 h 内哺乳次数、术后第2 天泌乳量多于对照组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组产妇的泌乳情况对比( ±s)

表2 两组产妇的泌乳情况对比( ±s)

注：与对照组对比, aP＜0.05

组别例数初乳时间(h)24 h 内哺乳次数(次)术后第2 天泌乳量(ml)对照组3135.11±3.185.18±1.03153.28±15.21观察组31 27.63±3.01a 7.54±1.21a 192.17±15.33a t 9.5118.26910.027 P 0.0000.0000.000

2.3 两组产妇的心理状态评分对比 干预前, 两组SAS、SDS 评分对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后, 两组SAS、SDS 评分均低于本组干预前, 且观察组SAS、SDS 评分低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组产妇的心理状态评分对比( ±s, 分)

表3 两组产妇的心理状态评分对比( ±s, 分)

注：与本组干预前对比, aP＜0.05；与对照组干预后对比, bP＜0.05

组别例数SAS 评分SDS 评分干预前干预后干预前干预后对照组3158.26±3.1548.31±1.21a56.16±3.2248.25±1.18a观察组3158.15±3.07 40.18±1.12ab56.09±3.06 39.14±0.47ab t 0.13927.4540.08839.934 P 0.8900.0000.9300.000

3 讨论

随着我国生育政策的改变, 近年来高危产妇人数不断增多, 剖宫产率也随之升高。但剖宫产属于非生理性分娩手段, 在手术的刺激及产妇术前的紧张、焦虑等不良情绪作用下, 易影响产妇的产后情况及母乳喂养, 因此临床需选用合理且有效的措施来改善产妇产后的身心状态, 促进产妇早日康复［6-8］。

剖宫产常规干预属基础性措施, 无法通过产妇的实际情况给予针对性干预, 且对产妇术前、术中及术后泌乳等关注不足, 干预效果不佳, 因此临床需另寻更为有效的措施［9-11］。研究结果提示, 观察组肠鸣音恢复时间(21.35±2.07)h、排气时间(18.16±2.31)h、通便时间(1.21±0.35)d 均短于对照组的(24.68±2.21)h、(23.18±2.47)h、(2.18±0.41)d, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组初乳时间(27.63±3.01)h 短于对照组的(35.11±3.18)h, 24 h 内哺乳次数(7.54±1.21)次、术后第2 天泌乳量(192.17±15.33)ml 多于对照组的(5.18±1.03)次、(153.28±15.21)ml, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。干预前, 两组SAS、SDS 评分对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后, 两组SAS、SDS 评分均低于本组干预前, 且观察组SAS 评分(40.18±1.12)分、SDS 评分(39.14±0.47)分低于对照组的(48.31±1.21)、(48.25±1.18)分, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。说明剖宫产产妇采用基于快速康复外科理念的康复干预, 能有效缩短产后胃肠功能恢复时间, 改善泌乳情况, 缓解不良心理状态。基于快速康复外科理念的康复干预是一种应用循证医学证据来进行围手术期处理的干预措施, 可减少手术患者身心的应激反应创伤, 从而加快机体康复。在术前干预上, 通过为产妇科普产前健康教育知识, 并安抚产妇, 可提高产妇及家属的配合度, 利于后续手术的顺利进行［12-14］。常规术前禁食禁水, 是为了预防手术中间呕吐引起呼吸道堵塞而影响手术, 但长时间禁食水易引起产妇饥饿、口渴感, 增加手术应激反应, 且不利于术后胃肠功能恢复。而快速康复外科理念提倡缩短术前禁食禁水时间, 能在一定程度上减轻产妇的生理及心理应激, 配合术后早期进食, 有利于胃肠功能恢复。通过确保手术室的清洁, 室内温度的适宜, 保障产妇隐私, 并做好术中保温工作, 可避免剖宫产产妇出现术中低体温, 为产妇术后恢复奠定良好的基础。术后通过监护及镇痛、切口干预, 可降低产妇的疼痛, 促进切口愈合, 为早期下床提供有利条件［15-17］。排尿干预, 可促进术后排气、排尿及排便, 缩短康复进程；饮食及运动干预, 可保障产妇的营养供给充足, 增强免疫力, 促进产后胃肠功能恢复；乳房按摩、喂养指导, 可缓解产妇乳腺胀痛情况,改善泌乳情况, 并提高产妇喂养信心, 增进母婴情感；心理干预, 可最大限度的改善产妇不良心理状态, 促进产妇产后康复；术后康复训练, 可缩短剖宫产术后恢复时间, 促进产妇康复, 并改善产妇的不良情绪［18-20］。

综上所述, 对剖宫产产妇采用基于快速康复外科理念的康复干预, 能促进产妇胃肠功能恢复, 提高泌乳功能, 减轻产妇负面情绪。