ACEF评分及其衍生评分在PCI术后冠心病患者中的应用研究进展

邓长江 谢翔

(新疆医科大学第一附属医院心脏中心,新疆 乌鲁木齐 830000)

根据《中国心血管健康与疾病报告2021》[1]显示,中国城乡居民疾病死亡构成比中,心血管疾病占首位且患病率仍处于上升阶段。冠心病(coronary heart disease,CHD)则是心血管死亡的主要原因之一,随着医疗技术的发展和成熟,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为CHD患者主要且有效的血运重建策略。然而CHD患者即使在接受PCI后,发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的风险仍居高不下[2]。故早期、准确的危险分层评估对于PCI术后管理至关重要,近年来一项简单易用的年龄、肌酐、射血分数(age,creatinine,and ejection fraction,ACEF)评分系统被应用于CHD领域。由于良好的预测能力,欧洲心脏病学会心肌血运重建指南[3]在2014年将ACEF评分纳入风险分层(ⅡB级),并在2018年指南[4]中进一步证实了其在PCI术后CHD患者中的实用性。

1 ACEF评分计算

ACEF评分是由Ranucci等[5]基于简约法首次提出,其最早是用于评估择期心脏外科手术的死亡风险。包括年龄、肌酐以及左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)3个变量,其计算公式为:ACEF评分=年龄(岁)/LVEF(%)+血肌酐得分(血肌酐≥2 mg/dL计1分,血肌酐<2 mg/dL计0分)。

2 ACEF评分在CHD中的应用

ACEF评分最初应用于心脏外科的术后评估,此后在心血管内科中得到逐步应用和发展。依据ACEF评分能对CHD患者进行早期危险评估分层及干预,可为其带来很多益处。此外ACEF评分在一定程度上能预测MACE的发生,对减少CHD患者死亡有着积极意义。

2.1 ACEF评分对PCI术后CHD患者预后及MACE的预测价值

有研究证实ACEF评分可预测接受PCI的CHD患者的不良预后。Chen等[6]纳入360例接受急诊PCI、年龄≥75岁的急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者,根据入院时的ACEF评分,分为中低危组(n=80)和高危组(n=280),前者ACEF评分为0.99～1.27(1.18±0.07),后者ACEF评分为1.28～4.14(1.83±0.51),进行1个月和1年的随访。ACEF评分的术后1个月和1年发生心源性死亡的ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为0.809和0.763。故入院时ACEF评分可预测年龄≥75岁STEMI患者急诊PCI术后1个月和1年的心源性死亡率。同时ACEF评分是一种简单且有用的危险分层工具,Stähli等[7]采用决策树分析法计算最佳ACEF评分分界值,将患者分为低危组(ACEF评分≤1.45)、中危组(1.452.0)。主要终点是全因死亡率及主要不良心脑血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE),ACEF评分组的1年全因死亡率随之增加(低危组为1.6%,中危组为5.6%,高危组为23.0%,P均<0.001)。 在多因素分析中,ACEF评分与1年全因死亡率(调整HR=3.53,95%CI2.90～4.31,P<0.001)、MACCE(调整HR=2.23,95%CI1.88～2.65,P<0.001)和短暂性脑缺血发作/卒中(调整HR=2.58,95%CI1.71～3.89,P<0.001)的风险增加有关。也有研究[8]显示,ACEF评分对急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者PCI后1年死亡率具有良好的预测作用。此外,ACEF评分对CHD合并各种疾病也具有一定的预测价值。Chen等[9]研究发现,入院时的ACEF评分可预测接受PCI联合旋磨术治疗的伴有严重钙化的CHD患者术后1年的心源性死亡率。随着研究的不断深入和进展,一项5年长期随访的研究[10]发现,在471例接受PCI的慢性冠状动脉综合征患者中,ACEF评分高分组患者5年死亡发生率最高(ACEF评分高分组为15.7%,中分组为4.3%,低分组为2.6%,P<0.001)。 ACEF评分可显著区分患者是否死亡,且ACEF评分>1.32是预测5年死亡率的最佳临界点(敏感性74%,特异性68%),是5年死亡率的独立预测指标(HR=5.77,95%CI2.70～12.31,P<0.001)。因此ACEF评分对接受PCI的慢性冠状动脉综合征患者5年随访的死亡率有较好的预测价值。

2.2 ACEF评分与靶血管再次血运重建

部分患者在接受PCI后会出现靶血管再次血运重建的情况。尉驰等[11]探讨了ACEF评分对ACS患者PCI术后6个月内再次血运重建的评估价值,研究纳入了接受PCI的1 002例ACS患者,按照PCI术后6个月内是否再次接受靶血管的血运重建分为病例组(n=489)和对照组(n=513)。计算患者ACEF评分,并根据评分结果将患者进行分层(低分:ACEF评分≤1;中分:11.3)。研究发现,PCI术后再次接受血运重建患者的ACEF评分较高,并且在不同ACEF评分分层中,ACEF评分越高,ACS患者PCI术后6个月内再次接受血运重建的风险也越高。

ACS患者在接受PCI后可通过ACEF评分对是否再次接受血运重建进行简单评估,从而减少患者不必要的血运重建可能。但由于目前相关研究还很有限,缺乏大量临床数据验证;ACEF评分对于不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等再次血运重建的研究也尚属空白。

2.3 ACEF评分与冠状动脉病变严重程度评估

早期识别严重冠状动脉病变和高危CHD患者,及早进行临床干预对于改善患者预后至关重要。Gensini评分是评估冠状动脉严重程度的国际标准[12]。最近一项研究探讨了ACEF评分是否具有和Gensini评分相当的评估能力。袁鹏等[13]发现ACEF评分高组的Gensini评分较ACEF评分低组高(58.0 vs 43.8,P<0.01)。Spearman相关分析提示ACEF评分与Gensini评分呈正相关(ρ=0.253,P<0.01)。多元线性回归分析及logistic回归分析显示高ACEF评分是高Gensini评分的独立危险因素。高ACEF评分的CHD患者多存在更多的心血管危险因素及更严重的冠状动脉病变。

2.4 ACEF评分与PCI术后感染风险

PCI虽具有创伤小、恢复快等特点,但感染风险仍存在。有研究[14]显示ACEF评分对STEMI患者PCI术后出现感染有预测能力。根据ACEF评分将患者分为低危组(ACEF评分<1.04,n=695),中危组(1.04≤ACEF评分<1.40,n=692)和高危组(ACEF评分≥1.40,n=698)。主要终点为住院期间感染,次要终点为MACE。研究发现,ACEF评分可作为患者PCI术后感染的预测工具,尤其对术后出现肺部感染与尿路感染具有良好的预测价值。

3 ACEF衍生评分

近年来随着对ACEF评分系统更加深入和广泛的研究,出现了以ACEF评分为基础的多种新型评分系统,各具特色,但其优越性仍需进一步研究。

3.1 ACEF Ⅱ评分

2018年,ACEF评分的研究者Ranucci等[15]为增加ACEF评分实用性,将急诊手术和术前贫血(红细胞压积<36%)纳入评分系统。建立ACEF Ⅱ评分,经过计算发现ACEF Ⅱ评分的ROC曲线C统计量(0.814,95%CI0.805～0.823)显著高于ACEF评分(0.773,95%CI0.763～0.783)。在4 869个亚组分析中发现,ACEFⅡ评分的C统计量为0.810(95%CI0.801～0.819),与欧洲心脏外科手术风险评估系统(EuroSCORE)分值(0.786,95%CI0.776～0.796)表现相当。在外部验证中,ACEF Ⅱ评分比ACEF评分有更好的鉴别能力和校准性能。Li等[16]研究发现,将120例接受一站式混合血运重建的多支病变患者,根据ACEFⅡ评分分为低分组(n=80)和高分组(n=40),进行中位随访18个月,ROC曲线分析表明,ACEFⅡ评分对MACCE预测的AUC为0.740(P<0.001),而SYNTAXⅡCABG评分对MACCE预测的AUC为0.621(P=0.070),EuroSCOREⅡ对MACCE预测的AUC为0.703(P<0.001)。因此,ACEFⅡ评分的准确预测值与EuroSCOREⅡ相似,但远高于SYNTAXⅡCABG评分。Wu等[17]对445例接受PCI的CHD患者,通过ACEFⅡ评分预测其MACCE的发生率,发现ACEFⅡ评分对接受PCI的CHD患者的风险分层具有理想的预测能力,并为MACCE提供良好的长期预测价值。而Chichareon等[18]对15 968例PCI术后患者ACEF评分与ACEFⅡ评分进行分别计算,对比发现ACEFⅡ评分并未提高ACEF评分的预测能力,然而通过建立改良的ACEF评分可证实其预测价值较ACEF评分更高,但其适用性较ACEF评分低。

3.2 ACEF-糖尿病评分

Gao等[19]把糖尿病纳入评分之中,形成ACEF-糖尿病评分,共纳入1 146例患者,分为低分组(评分<0.94,n=369),中分组(0.94≤评分<1.22,n=389)和高分组(评分≥1.22,n=388),并进行为期1年随访,研究终点是1年的MACCE(全因死亡、非致死性心肌梗死、计划外血运重建和非致死性卒中)。发现1年MACCE的发生率随分组等级的增加而增加(分别为4.8%、8.4%和15.2%,P<0.001)。由此可见,较高的评分分值与终点风险的增加在总体上和亚组中显著相关。且ACEF-糖尿病评分与ACEF评分相比(AUC由0.67增加到0.71,P=0.048;净重新分类指数= 51.9%,95%CI33.4%～70.5%,P≤0.01;综合判别改善指数= 0.02,95%CI0.01～0.03,P≤0.01),ACEF-糖尿病评分的鉴别能力优于ACEF评分,提供了更好的预测效能,因此可能有助于高危患者的分层和潜在的临床决策。

3.3 mACEF评分

Kalayci等[20]把肌酐替换为肾小球滤过率,形成mACEF评分系统,回顾性收集1 632例在胸痛12 h内被诊断为STEMI并接受初次PCI的患者,按mACEF评分将患者分为Ⅰ组(mACEF<1.03)、Ⅱ组(1.03≤mACEF≤1.37)和Ⅲ组(mACEF>1.37)。通过比较各组患者的临床和血管造影资料发现,mACEFⅢ组中院外心搏骤停和心源性休克多见,LVEF较低。此外,在1年的随访中,3组的MACCE(心源性死亡、靶血管血运重建、卒中、再梗死)发生率之间均有统计学差异,且随着mACEF评分分值增加,MACCE的发生率也随之增高。因此,mACEF评分可作为预测短期MACCE的重要评分工具。

4 ACEF评分及其衍生评分与其他评分系统的差异

5 展望

综上所述,ACEF评分是一项预测能力出色且临床指标易于获取、计算简便的评分系统。近年来不少ACEF衍生评分的出现提高了其预测的准确性,在心血管疾病领域具有较强的临床应用价值,值得今后进一步研究推广。但因其预测临界值目前尚无统一标准,仍需更多前瞻性多中心临床研究加以验证。