以护士为主导的eCASH护理模式对ICU机械通气行镇静镇痛患者不良事件发生率的影响

林初兰，徐升祥

（中山市人民医院，广东 中山 528400）

重症监护病房（ICU）患者在接受机械通气治疗的过程中，受疾病疼痛、吸痰操作、呼吸机噪音、灯光等多种因素的影响，易使身心处于应激状态，临床为保障机械通气的顺利实施，常给予患者镇静镇痛治疗[1-2]。镇静镇痛治疗虽然能缓解疼痛并使患者处于镇静状态，但也会带来一定的负面影响，不当的镇静镇痛会引起患者躁动不适、人机对抗，还会增加谵妄、呼吸机相关性肺炎等不良事件的发生风险，不仅加重患者的身心痛苦和治疗费用，还会延长机械通气时间，影响疾病的治疗和患者的康复[3-4]。在以护士为主导的舒适化浅镇静策略（eCASH）护理模式中，护士占据主导地位，将患者置于护理的中心，充分考虑患者的实际需求，并为其提供人文关怀。本研究就以护士为主导的eCASH 护理模式对ICU 机械通气行镇静镇痛患者不良事件发生率的影响进行探讨分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年5 月至2023 年5 月我院ICU 收治的需要进行机械通气治疗的患者88 例作为研究对象，采用随机数表法将其分为两组，每组各44 例。对照组年龄42 ～75 岁，平均年龄（58.59±3.26）岁；其中男24 例，女20 例；疾病诊断：重症胰腺炎10 例，肺部感染18 例，呼吸衰竭13 例，其他3 例。观察组年龄43 ～76 岁，平均年龄（58.62±3.29）岁；其中男26 例，女18 例；疾病诊断：重症胰腺炎13 例，肺部感染17 例，呼吸衰竭12 例，其他2 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批同意后实施，所有患者家属均了解研究内容，并签订同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合机械通气和镇静镇痛指征；年龄≥18 岁。排除标准：存在多器官功能衰竭；既往有精神病史；有药物滥用史或吸毒史。

1.3 方法

给予对照组常规护理：遵医嘱对患者进行常规镇痛镇静，将床头抬高30°～45°，严密观察患者生命体征的变化；每2 h 协助患者更换1 次体位，评估其意识水平及镇静、镇痛程度，遵医嘱调整用药方案；做好各项基础护理工作，按时、按需为患者吸痰。给予观察组以护士为主导的eCASH 护理：（1）组建护理小组。由1 名护士长、5 名责任护士组成护理小组，查阅相关文献，依据eCASH 护理理念，制定详细的护理方案。（2）制定个性化镇静镇痛方案。全面评估患者的意识、生命体征、体位、诊断结果等，并采用镇静程度评估表（RASS）评估其镇静效果，采用重症监护疼痛观察工具（CPOT）评估其疼痛情况，每2 h 评估1 次，依据评估结果制定个体化的镇静目标和舒适策略。（3）镇痛为基础。将瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030200）作为主要镇痛药物，以1.2 ～9.0 μg·kg-1·h-1速度泵注，若患者无谵妄，神志清醒且愿意配合，则使用自控镇痛。在实施穿刺、吸痰等可引起疼痛的侵入性操作前，先静脉推注1 mL 的镇痛药物再进行操作。对于CPOT 评分≥3 分者，提示疼痛明显，应立即汇报医生并采取相应的处理措施，之后采用松弛疗法，如指导患者聆听轻松音乐等。（4）最小计量镇静。采用丙泊酚（浙江上药九旭药业有限公司生产，国药准字H20084531）进行镇静，泵注速度为0.5 ～3.0 mg·kg-1·h-1，并以0.5 mg·kg-1·h-1为单位剂量调节泵注速度，最大剂量为4 mg·kg-1·h-1，连续用药不超过7 d。若镇静不达标，则使用右美托咪定注射液进行联合镇静，右美托咪定注射液泵注速度为0.2 ～0.7 μg·kg-1·h-1，并以0.2 ～1.0 μg·kg-1·h-1为单位剂量调节泵注速度。镇静目标为RASS 评分-1 ～0 分，维持镇静状态，并与医生联合评估患者是否达到拔管指征，制定镇静中断计划。（5）睡眠管理。集中时段对患者进行护理操作，在病床间设置隔帘，每日22:00 至次日08:00 将病房照明灯关掉，指导患者正确使用眼罩、耳塞。（6）早期活动。依据患者的病情指导其早期活动，由简单的足背屈、足趾功能训练开始，之后协助患者进行双上肢全范围关节活动，若患者活动期间出现异常生命体征波动需立即停止。（7）人文关怀。执行各项护理操作前，与患者保持良好的沟通，解释操作的目的，采用竖大拇指、握手等方式，鼓励患者积极配合治疗，并采取预约探视制度，依据患者病情和家属探望需求，明确探视次数和时间，予以患者足够的情感支持。两组均持续护理至出院。

1.4 观察指标

比较两组的机械通气时间、ICU 住院时间、镇静镇痛药物用量、不良事件发生率以及舒适度。（1）记录两组的机械通气时间、住院时间。（2）统计两组谵妄、ICU 获得性肌无力、非计划性拔管、呼吸机相关性肺炎等不良事件的发生率。（3）统计两组的镇静镇痛药物（包括瑞芬太尼、右美托咪定）用量。（4）分别于护理前和护理后运用Kolcaba 舒适状况量表（GCQ）评价患者的舒适度，包括心理舒适（10 个条目，总分40 分）、社会文化（8 个条目，总分32 分）、环境舒适（7个条目，总分28 分）以及生理舒适（5 个条目，总分20 分）4 个维度，共30 项，采用1 ～4 级评分法（1分= 非常不同意，2 分= 不同意，3 分= 同意，4 分=非常同意）评分，分数越高则患者感觉越舒适。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组机械通气时间及ICU 住院时间的比较

观察组的机械通气时间和ICU 住院时间均较对照组短（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组机械通气时间及ICU 住院时间的比较（d，±s）

表1 两组机械通气时间及ICU 住院时间的比较（d，±s）

组别机械通气时间ICU 住院时间对照组（n=44）7.95±1.3510.98±1.46观察组（n=44）5.46±1.028.83±1.21 t 值9.7627.521 P 值＜0.001＜0.001

2.2 两组镇静镇痛药物用量的比较

观察组瑞芬太尼、右美托咪定的用量均较对照组少（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组镇静镇痛药物用量的比较（μg，±s）

表2 两组镇静镇痛药物用量的比较（μg，±s）

组别瑞芬太尼右美托咪定对照组（n=44） 1688.83±372.16594.43±25.57观察组（n=44） 1527.05±334.43480.89±23.72 t 值2.14521.594 P 值0.035＜0.001

2.3 两组不良事件发生率的比较

观察组的不良事件（包括非计划性拔管、谵妄、呼吸机相关性肺炎、ICU 获得性肌无力）发生率较对照组低（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组不良事件发生率的比较[例（%）]

2.4 两组护理前后GCQ 评分的比较

护理前，两组的GCQ 各维度评分比较无统计学差异（P＞0.05）。护理后，观察组的GCQ 各维度（社会文化、心理舒适、环境舒适、生理舒适）评分均较对照组高（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组护理前后GCQ 评分的比较（分，±s）

表4 两组护理前后GCQ 评分的比较（分，±s）

注：a 与本组护理前比较，P ＜0.05。

组别社会文化心理舒适环境舒适生理舒适护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后对照组（n=44）10.95±2.14 15.53±2.21a 13.73±2.24 17.72±2.45a 12.23±1.41 16.65±1.57a 6.67±1.12 9.45±1.30a观察组（n=44）10.99±2.18 19.92±2.36a 13.78±2.46 21.94±2.53a 12.29±1.74 19.94±1.60a 6.92±1.35 12.72±1.42a t 值0.0879.0070.1007.9480.1789.7360.94511.267 P 值0.931＜0.0010.921＜0.0010.859＜0.0010.347＜0.001

3 讨论

ICU 机械通气患者病情危重，治疗周期较长，为减少其机体的耗氧和代谢，保障机械通气的安全性和有效性，临床常给予患者镇静镇痛处理，使其更加舒适、安全[5-6]。但目前临床上缺乏统一规范的镇痛、镇静评估和监测方法，且护理人员因担心出现脱管事件，常加大镇静镇痛药物用量，导致镇静过度，易造成呼吸机依赖、脱机困难等，严重影响患者的预后[7-8]。因此，为此类患者采取合理有效的镇静镇痛干预尤为重要。本研究中，观察组的机械通气时间、ICU 住院时间均较对照组短，瑞芬太尼、右美托咪定用量均较对照组少，不良事件发生率较对照组低，护理后GCQ各维度评分均较对照组高（P＜0.05）。说明以护士为主导的eCASH 护理模式可缩短ICU 机械通气行镇静镇痛患者的机械通气时间，减少镇静镇痛药物的用量，降低不良事件的发生风险，提升患者舒适度。金蓉等[9]研究表明，给予ICU 机械通气患者eCASH 护理，可进一步缩短机械通气、ICU 住院时间，降低不良事件发生风险，与本研究结果相类似。该护理模式以护士为主导，并以eCASH 理念为指导制定整体性护理方案，给予患者针对性、系统性的护理服务，旨在促进患者尽快康复[10-11]。采用专业镇静、镇痛评估量表对患者进行规范评估，依据评估结果进行合理调控，能最大限度地减少镇静镇痛药物的用量，保证患者始终处于舒适的浅镇静状态，对于疾病治疗和患者康复具有积极意义，能有效缩短机械通气时间[12]。同时，以护士为主导的eCASH 护理模式提倡人文关怀，致力于为患者营造安静、舒适的休息环境，减少声光刺激，有效落实各项人文关怀措施，从而可进一步减轻患者的心理压力，使其保持身心舒适，提高治疗的积极性，有效降低谵妄等不良事件的发生率，提高患者的舒适性[13]。

综上所述，以护士为主导的eCASH 护理模式可缩短ICU 机械通气行镇静镇痛患者的机械通气时间和住院时间，减少镇静镇痛药物的用量，降低不良事件发生率，保障患者的安全，提升其身心舒适度，具有临床应用价值。