去细胞同种异体神经一期修复治疗毁损性断指再植指神经缺损的临床研究

李日绍，关 术

（茂名市人民医院手足显微外科，广东 茂名 525000）

在手外伤患者中，手指离断属于常见损伤类型，不仅会对患者的手部功能产生影响，而且还会影响患者的日常生活及工作，降低其生活质量，因此需要予以重视，做好治疗工作[1]。近些年，随着微小血管吻合技术的进一步发展，断指再植成功率得到明显提升，但患者往往合并存在指神经缺损现象，这将会对手指功能的恢复产生一定影响。因此需要做好指神经缺损的修复工作[2]。临床中，对于神经缺损的修复及重建始终是重点与难点，自体神经移植虽然被认为是金标准，但因供区会受到影响，所以应用有限。普通的异体神经移植通常会因免疫反应影响而失败[3]。去细胞同种异体神经修复的方式能够将产生排异反应的标靶髓鞘、细胞去除，应用前景良好。本次研究选取茂名市人民医院2020 年1 月—2023 年1 月收治的20 例毁损性断指再植指神经缺损病例作为研究对象，探析应用去细胞同种异体神经一期修复的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2020 年1 月—2023 年1 月茂名市人民医院收治的20 例毁损性断指再植指神经缺损病例（神经缺损范围在2 cm 以内），以随机数字表法为依据将其分为对照组和观察组，每组10 例。对照组中男8例，女2 例；年龄最大的55 岁，最小的20 岁，均值（39.10±8.10）岁；缺损长度最大的19 mm，最小的11 mm，均值（14.6±1.54）mm ；致伤原因：5 例电锯锯伤、3 例重物砸伤、2 例机器绞伤。观察组中男7例，女3 例；年龄最大的56 岁，最小的21 岁，均值（39.60±8.00）岁；缺损长度最大的18 mm，最小的12 mm，均值（14.8±1.40）mm ；致伤原因：6 例电锯锯伤、3 例重物砸伤、1 例机器绞伤。两组一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已上报至医院伦理委员会，并得到批准。纳入标准：（1）存在手指完全离断性损伤；（2）伴有指神经缺损；（3）临床资料完整；（4）同意参与研究。排除标准：（1）存在凝血功能障碍；（2）合并肝肾功能障碍；（3）存在精神疾病；（4）存在意识障碍。

1.2 方法

观察组实施去细胞同种异体神经一期修复，采用臂丛神经阻滞方式予以麻醉处理，按照常规方式予以消毒铺巾处理。止血带选择气压型，清理好创面，根据皮肤状态，结合神经缺损情况，并针对血管情况，缩短断端，对骨折的指骨进行常规复位与固定处理。之后对肌腱进行缝合，再对动静脉进行吻合处理。在显微镜下对双侧指神经进行探查评估，再对神经断端进行修剪。对外膜断端应用8-0 或9-0 不可吸收外科缝合线进行仔细吻合，若患者缺损的神经长度比较长，给吻合操作造成困难，可使指间关节处于0°位置，同时在掌指关节保持0°位的状态下，将断端神经铺成直线状态，避免受到张力影响，然后确定缺损的长度。之后使用去细胞同种异体神经修复材料（神桥）予以修复，对移植端进行吻合，之后再修复神经两端，使外膜保持完整状态，避免受到张力影响，避免其出现扭曲现象。将止血带放松，成功通血之后，再进行伤口缝合包扎处理。对照组实施常规方式修复（神经松解缝合或自体腓肠神经移植）。

1.3 临床观察指标

（1）临床疗效：参照国际手外科学会推荐的Nakamura Tamai 标准评估临床疗效。Nakamura Tamai标准: 运动40 分，测定感觉20 分，主观感觉20 分，美观20 分，满意度20 分；优：80 ～100 分，良：60 ～79 分，可：40 ～59 分，差：≤39 分。总有效率=（优例数+良例数+可例数）/总例数×100%。（2）感觉功能：按照英国医学研究会（BMRC）制定的感觉评价标准进行评估，分为S0、S1、S2、S3、S3+、S4，并按照感觉神经修复效果评定标准评定优良率，S3+及以上为优，S3 为良，S2 为可，S1 和S0 为差。（3）观察不良反应（感染、排斥）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率略高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 临床疗效[例(%)]

2.2 感觉功能恢复情况分析

观察组感觉功能恢复的总优良率略高于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 感觉功能恢复情况分析[例(%)]

2.3 不良反应对比

两组均未出现感染及排斥等不良反应，相关差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

手指离断病例受伤之后并发症的发生率较高，其中以指神经缺损最为常见，且症状通常较为严重。电锯伤、压榨伤、绞轧伤、旋转撕脱伤均可对手指造成严重损伤，使得手指离断，随之抽出神经，使神经表现为鼠尾状。对于离断伤病例的处理中，创面清理、修剪属于常规操作，但这些操作也会影响神经完整性，导致其缺损[4]。当前，对于指神经缺损可通过缩短指骨的方式处理。对于血管缺损的病例而言，此种方式比较适用，但缩短之后，一方面影响手指外观的美观性，另一方面也对其功能有不良影响。另外，还可以通过废弃指自体神经移植的方式进行处理，但临床中很少有废弃指能够利用的情况[5]。交叉端侧吻合也是处理指神经缺损的一种方式，但此种方式对缺损长度有要求，确保符合要求之后，才能实施单侧吻合，从一侧松弛地绕至对侧，通常情况下需要实施侧指神经近端开窗处理，这将会在一定程度上损害对侧指神经[6]。对于指神经损伤，也可将手指屈曲，向两侧松解，再对指神经进行游离，之后进行直接缝合，但在游离处理期间容易对部分指神经分支造成损伤，同时此种方式对修复指神经缺损的长度有一定要求[7-8]。

在指神经缺损修复中，植入物因需要长时间留在体内，以此来替代器官或组织的功能，因此其安全性与患者健康及安全息息相关，所以应确保修复材料的安全性，之后需要确保其有效性，因此在修复效果评估上，安全、有效是评估的关键[9]。临床研究认为，自体神经作为最佳的神经修复材料，无安全性问题，但进行自体神经修复也会造成二次创伤问题，容易引起感觉缺失现象，而且供区功能会受到影响，还会形成瘢痕，加之供体有限，对于较大或较广泛的缺损无法有效修复[10-11]。在神经移植替代物研究中，神桥作为去细胞同种异体神经修复材料，具备良好的应用前景。其适合在桥接神经缺损中应用，可以作为替代自体神经的修复材料，可以在周围神经缺损修复中应用。本研究通过去细胞同种异体神经进行一期修复，结果发现，此种修复方式与常规修复方式效果相当，并无严重不良反应，具备良好的安全性，但是异体神经移植不用在其他部位切取自身的神经，免去了其他部位的损伤。毁损断指神经损伤比较严重，如果勉强直接缝合效果反而更差。常规修复方式中包括一部分自体神经移植，可以取腓肠神经移植或桡神经浅支移植，但都会出现供区部位的感觉障碍、疼痛、瘢痕增生。部分离断神经直接勉强吻合会因为神经断端清创不够，导致恢复效果较差。去细胞同种异体神经一期修复中，将异体神经内的髓鞘、神经束膜、施万细胞、轴突、外膜细胞取出，将供体神经免疫原性清除，使其生育成分以施万细胞基膜管为主，以外膜基质、神经束膜为外套，形成完整三维立体支架，可以使基底模板层素得到保留，促进轴突生长，使损伤的神经得到有效修复[11]。去细胞神经对缺损神经修复的机制可能是空基膜管可以提供接触性引导通道，保证其低阻力，促使轴突再生，实现抽吸作用，并且对远侧神经段中营养因子有趋化作用，可以使巨噬细胞对细胞碎片的清理时间缩短，延迟神经再生时间，且基膜管的构成成分，如层粘连蛋白等，对轴突生长有促进作用，同时也对施万细胞迁移有促进作用[12]。

综上所述，在毁损性断指再植指神经缺损的治疗中，应用去细胞同种异体神经一期修复的效果确切，而且安全性良好，临床价值显著。