专项医嘱点评干预围手术期预防性使用抗菌药物的效果分析

陆 红

（苏州市相城区太平街道社区卫生服务中心，江苏 苏州 215137）

围手术期预防性使用抗菌药物的目的在于预防手术部位的感染，包括浅表、深部切口的感染，以及手术所涉及的器官腔隙感染，不包括与手术无直接关系、术后发生的其他部位感染[1]。不合理使用抗菌药物可能会导致细菌耐药、二重感染、不良反应增加、患者经济负担加重等严重问题，现已被社会和医院普遍关注[2]。目前报道的用药点评与分析显示，各医疗机构落实指导原则[1] 等规章制度的情况距规定的各项标准仍有差距，不合理预防性使用抗菌药物的现象仍然存在[3]。因此，本报告旨在通过专项医嘱点评工作，找出不合理用药的主要类型并分析具体原因，最终落实相关措施，以提高围手术期预防性使用抗菌药物的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过我院His 手术麻醉信息系统抽取2021 年6月至2022 年3 月在我院妇产科、骨科、普外科接受手术的患者，共243 例。纳入标准：接受Ⅰ类、Ⅱ类切口手术。排除标准：（1）术前合并感染，已采用抗菌药物治疗；（2）术中证实有失活组织的陈旧创伤或已有临床感染或脏器穿孔的手术；（3）术后发生感染，治疗性使用抗菌药物。最终纳入病例224 例。

1.2 方法

自2021 年6 月起，我院开始开展专项医嘱点评干预围手术期预防性使用抗菌药物工作，具体流程如下。

1.2.1 点评依据 根据《2015 年抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》）、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《2018 年中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识》[4]《2011 年急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》[5]《2018 年肛周脓肿临床诊治中国专家共识》[6]《2019 年人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识》[7]《2020 年妇科手术部位感染防控的专家共识》[8]等指导原则、指南及专家共识进行点评，结合患者的症状体征及体格检查、实验室检查、影像学检查、病原学检查结果等综合判断患者是否发生术后感染，从而区别是治疗性使用还是预防性使用抗菌药物。

1.2.2 点评表格设计 通过点评依据、参考文献报道、咨询上级专家等多种途径，设计点评表格，表格中包括患者的基本信息（病历号、年龄、有无糖尿病或免疫低下等基础疾病）、手术信息（手术名称、切口类型、有无植入物、手术持续时间、术中出血量等）、抗菌药物使用情况（给药时机、品名、剂量、频次、使用天数等）等。

1.2.3 干预措施 （1）专项培训与宣教：举办面向全院的抗菌药物合理使用讲座，普及基本的抗菌药物合理使用知识，重点强调围手术期长期使用抗菌药物可能会增加细菌耐药性，导致菌群失调，甚至诱发二重感染，同时指出术后延长抗菌药物的使用时间不仅不能提高预防感染的效果，反而会增加医院感染率。在培训结束后进行考核，与个人绩效挂钩，甚至影响处方权的授予。（2）完善相关制度：如制定抗菌药物使用权管理制度、抗菌药物专项处方点评制度、抗菌药物分级管理制度等。（3）强化管理：由院部决议，医务科牵头，落实药师点评相关制度，使药师参与到临床工作中，指导临床合理用药，每季度通报抗菌药物的使用情况，药剂科具有解释权及奖惩权。

1.3 观察指标

观察并记录患者的一般情况及围手术期抗菌药物的使用情况，并评价预防性使用抗菌药物是否合理。

1.4 统计学方法

应用Excel 表格初步整理数据，再导入SPSS 22.0 统计软件中进行数据处理。计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验，当n ≥40 且T ≥5即最小期望计数≥5 时，不需调整；当n ≥40 但1 ≤T ＜5 时，用校正的卡方检验；当n ＜40 或T ＜1时，不能用卡方检验，改用Fisher 确切概率法检验；计量资料用±s表示，组间比较采用t 检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况

本次调查研究共纳入224 例患者，其中妇产科69 例、骨科89 例、普外科66 例；224 例接受手术的患者中，最小年龄系一接受“包皮环切术”的11 岁男性患者，最大年龄系一接受“骨折闭合性复位术伴内固定”的88 岁女性患者，平均年龄为（42.29±16.60）岁；224 例患者中，共有93 例患者术前存在一项及以上感染高危因素（如高龄、糖尿病、肥胖、免疫功能低下等）或术中有植入物。其中2011 年行Ⅰ类切口手术79 例、Ⅱ类切口手术59 例；2012 年行Ⅰ类切口手术43 例、Ⅱ类切口手术43 例；我院为基层医院，所有的手术均未涉及重要器官如心脏、头颅、眼等。患者的一般情况见表1。

表1 患者的一般情况

2.2 围手术期抗菌药物的使用情况

224 例患者中，Ⅰ类切口122 例，占比54.46%，其中妇产科15 例，骨科84 例，普外科23 例；共有45 例预防性使用抗菌药物，使用率为36.89%，其中妇产科1 例，骨科42 例，普外科2 例；预防时机方面，42 例为术前0.5 ～1 h 给药（均未使用万古霉素、氟喹诺酮类）；药物选择方面，普外科和妇产科选择均合理，骨科有1 例选择不合理，总体合理率为97.78%。224 例患者中，Ⅱ类切口共计102 例，占比45.54%，其中普外科43 例，骨科5 例，妇产科54 例；共有67 例预防性使用抗菌药物，使用率为65.69%，其中普外科及骨科均使用，妇产科共19 例预防性使用抗菌药物；预防时机方面，普外科及骨科均为术前0.5 ～1 h 给药（均未使用万古霉素、氟喹诺酮类），妇产科为14 例；药物选择方面，普外科主要在腔镜下胆囊及阑尾切除术的围手术期使用抗菌药物，根据《原则》，只有2 例选择合理，骨科选择均合理，妇产科6 例选择合理，总体合理率为19.40%。详见表2。

2.3 抗菌药物预防使用时间

2022 年妇产科Ⅰ类切口抗菌药物预防使用时间为（0.00±0.00）d， 与2021 年的（0.27±0.90）d相比无显著差异（t=0.589，P=0.566）；2022 年骨科Ⅰ类切口抗菌药物预防使用时间为（0.95±2.27）d，与2021 年的（1.50±1.24）d 相比无显著差异（t=1.416，P=0.160）。2022 年妇产科Ⅱ类切口抗菌药物预防使用时间为（1.00±2.07）d，与2021 年的（0.81±1.46）d 相比无显著差异（t=-0.381，P=0.705）；2022 年普外科Ⅱ类切口抗菌药物预防使用时间为（3.47±2.264）d，略低于2021 年的（4.17±2.687）d，但无显著差异（t=0.869，P=0.39）。

3 讨论

3.1 预防性使用抗菌药物的指征

Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的比例是不超过30%。本次点评中，妇产科及骨科Ⅰ类切口抗菌药物的预防性使用率为43.43%，其中妇产科为6.67%，骨科为50.00%。究其原因是，本院骨科涉及的Ⅰ类切口主要是骨折内固定术切口。《原则》指出，手术范围大、手术时间长、异物植入手术、有感染高危因素如高龄、糖尿病等可以考虑使用抗菌药物。需要指出的是，做好术前准备工作（如及时清创、纠正高血糖及营养支持、备皮等）、术中保温、减少术中出血量、缩短手术时间、缩短术前住院时间也是降低切口感染发生率的重要环节[7]。人工流产术为0 类切口，但本质上属于Ⅱ类切口，Ⅱ类切口通常需要预防性使用抗菌药物，有趣的是通过本次专项点评，发现妇产科人工流产术不常规使用抗菌药物预防感染。人工流产术虽然具有终止妊娠率高、无痛、手术时间短等诸多优点，但术后部分患者会因吸宫管、扩阴器等器械的入侵、不严格的术前器械消毒或侵入性操作而导致局部黏膜、子宫内膜损伤，造成细菌滋生，引发感染。此外，因手术出血导致的机体免疫力降低也是诱发细菌繁殖的重要原因[8]。术后感染引起的慢性盆腔痛、输卵管梗阻、宫腔粘连等术后并发症，会严重影响女性的生殖健康[9]。因此，《原则》建议在人工流产术中预防性使用抗菌药物，针对可能的污染菌，如革兰阴性菌、肠球菌、链球菌、厌氧菌等，推荐方案为：第一代、第二代头孢± 甲硝唑，或多西环素。同时，《2020 年版妇科手术部位感染防控的专家共识》[10]也建议刮宫术应预防性使用抗菌药物，推荐方案为：多西环素。科室指标应为合理用药让步，在人工流产术中可合理使用抗菌药物，以确保患者的安全，预防子宫内膜、盆腔、卵巢、输卵管感染等上生殖道感染的发生。

3.2 预防性使用抗菌药物时间

Ⅰ类切口手术的预防用药时间不超过24 h，心脏手术可视情况延长至48 h。Ⅱ类切口手术的预防用药时间亦为24 h，Ⅲ类切口手术必要时可延长至48 h。本研究中，普外科Ⅱ类切口手术抗菌药物预防使用时间为（3.47±2.26）d，较前略有降低，但仍高于标准水平。《原则》已明确对切口感染进行了定义，如浅表组织感染、深部组织感染以及器官/ 腔隙感染。但实际情况是，患者术后通常会出现低热和血象升高等“感染”现象，大多是由于术后造成的出血吸收以及人体的应激反应等所致，不能作为判断感染的依据[11]。

3.3 围手术期预防用药的品种选择

对于围手术期预防性使用抗菌药物的品种选择，应根据手术部位可能出现的污染菌及其对抗菌药物的敏感性、药物在使用后能否在手术部位达到有效浓度、遵循充分的循证医学证据等综合考虑，同时应兼顾药物的安全性以及经济性，选择针对性强的抗菌药物，避免不必要的联合用药，在未对本病区致病菌组成及药敏谱进行监测的情况下，不应盲目升级抗菌药物或扩大抗菌谱进行预防[12]。我院普外科Ⅱ类切口手术主要涉及腔镜下阑尾/ 胆囊切除术、结肠癌根治术等，对于肝、胆系统和胰腺手术，以及涉及结肠、直肠、阑尾的手术，应覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，可使用第一代、第二代头孢± 甲硝唑，或头霉素类抗菌药物，或头孢曲松± 甲硝唑。这里的第一代、第二代头孢，循证医学证据表明是头孢唑林、头孢呋辛。通过专项点评发现，我院多采用头孢他啶，而非推荐的头孢曲松。从抗菌谱来说，头孢他啶的优势在于可抗铜绿假单胞菌，头孢曲松无抗铜绿假单胞菌作用，但经消化道分离得到的非发酵菌比例并不高。头孢他啶的定位是三代B 类头孢，与头孢哌酮钠舒巴坦钠相当，主要用于院内感染的预防，预防起点过高。从抗菌药物的药代动力学- 药效动力学（PK/PD）特性来分析，头孢他啶的蛋白结合率较低，半衰期短，大多经肾小球滤过方式自尿液中排出，需多次给药；而头孢曲松的蛋白结合率高，具有在头孢菌素中罕见的长半衰期特性，33% ～37% 的药物以原形形式随尿液排出，其余的通过胆道自粪便排出，因此在消化道中有较高的药物浓度，预防效果较为理想[13]。

我院妇产科Ⅱ类切口手术主要有子宫肌瘤切除术、子宫切除术、剖宫产手术、人工流产术等，以剖宫产手术为例，术后手术部位感染的风险高于经阴道分娩，必须建立有效的干预措施来预防手术部位感染。2014 年一项纳入95 项RCT 试验的Meta 分析阐释了抗生素预防的益处，其在计划剖宫产和急诊剖宫产的女性中比较了预防性使用及不使用抗生素的感染结局，发现与不预防性使用抗生素的对照组相比，术前预防性使用抗生素组的术后发热、切口感染、子宫内膜炎、泌尿道感染等并发症的发生率显著降低。但几乎所有纳入的研究均未报道对子代的短期或长期的不良反应，如细菌耐药性、鹅口疮或对免疫系统发育的影响[14]。因此，剖宫产围手术期100% 使用抗菌药物预防感染是合理也是必要的。如前所述，针对可能的污染菌，如革兰阴性菌、肠球菌、链球菌、厌氧菌等，推荐方案为：第一代、第二代头孢± 甲硝唑，或多西环素。我院多采用奥硝唑替代甲硝唑，奥硝唑有更好的临床疗效，能够明显降低感染的发生率，且不良反应未有明显增加。但目前国内外指南均推荐甲硝唑，解决这一问题需要进一步的研究。

综上所述，通过专项医嘱点评，落实药学干预措施，强化管理，提高了Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的合理性，但Ⅱ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的合理性仍较差，需要进一步重视及改进。