基于基层医院产后出血不同治疗方法可行性的比较研究

杨桂生，陈妙岚，管银花，钱艳玲，黄婷婷，周泽洪

（佛山市三水区妇幼保健院，广东 佛山 528100）

产后出血是产科常见的一种危重并发症。虽然现阶段临床上对于产后出血的高危因素已经有了一定的认识，但仍无法准确预测此病的发生，发生此病仍是导致产妇死亡的首要原因[1]。世卫组织指出，目前全球产后出血死亡约占孕产妇死亡的1/5，不同地区占比差别较大，北非约占32%，东亚约占29%，部分发达国家约占8%[2]。如何对产后出血进行有效的控制是产科医务工作者需要长期关注的一个课题。由于基层医院在医疗技术方面和医疗设备方面都存在一定的局限性，血管栓塞、骼内动脉球囊预置术、腹主动脉球囊预置术等先进技术无法开展，制约了治疗方法的选择。如何选择适合基层医院开展的治疗方法对产后出血产妇进行干预，并明确各种治疗方法的可行性已成为基层产科医生急需解决的问题。本文针对相关问题进行了详细的探讨，旨在通过横向比较为基层产科医生选择产后出血治疗方法提供参考依据，从而使产后出血能尽快得到控制，提高抢救成功率，尽可能地减少产后出血给产妇身心健康以及生命安全带来的威胁。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择佛山市三水区妇幼保健院2020 年1 月至2021 年12 月收治的在阴道分娩后发生产后出血的60例病例，按照数字奇偶法将其分成阴道分娩A 组和阴道分娩B 组各30 例。阴道分娩A 组患者采用宫颈注射欣母沛+ 宫颈钳钳夹宫颈的方式进行治疗，阴道分娩B 组患者采用宫颈注射欣母沛+Bakri 止血球囊宫腔填塞术进行治疗。选择同一时间段在剖宫产分娩后发生产后出血的60 例病例，分成剖宫产A 组、剖宫产B 组和剖宫产C 组各20 例。剖宫产A 组产妇采用宫体注射欣母沛+ 子宫B-LYNCH 缝合术进行治疗，剖宫产B 组产妇采用宫体注射欣母沛+Bakri 止血球囊宫腔填塞术进行治疗。将剖宫产C 组（为产后出血量超过2000 mL 的产妇）分为剖宫产C1 组和剖宫产C2 组各10 例，剖宫产C1 组采用宫体注射欣母沛+子宫B-LYNCH 缝合术+ 子宫动脉上行支结扎术进行治疗，剖宫产C2 组采用宫体注射欣母沛+Bakri 止血球囊宫腔填塞术+ 子宫动脉上行支结扎术进行治疗。阴道分娩A 组产妇中年龄最小的22 岁，最大的39 岁，平均年龄（29.5±3.6）岁。阴道分娩B 组产妇中年龄最小的21 岁，最大的38 岁，平均年龄（29.7±3.1）岁。剖宫产A 组产妇中年龄最小的20 岁，最大的39岁，平均年龄（29.1±2.8）岁。剖宫产B 组产妇中年龄最小的21 岁，最大的37 岁，平均年龄（29.6±2.4）岁。剖宫产C 组产妇中年龄最小的22 岁，最大的40 岁，平均年龄（29.4±3.3）岁。纳入标准：无严重的器质性疾病，符合产后出血的诊断标准，且知情并同意参与本次研究。排除标准：存在软产道裂伤、凝血功能异常等因素引起的产后出血。

1.2 方法

各国产后出血治疗指南以及教科书均指出：欣母沛是目前治疗产后出血的一线用药[3]。故本研究中的病例均在注射欣母沛的基础上再应用不同的治疗方法，阴道分娩组以宫颈注射的方式使用欣母沛，剖宫产组以宫体注射的方式使用欣母沛。阴道分娩组患者在避开宫颈3、6、9、12 点位置的其他部位注射欣母沛250 μg。阴道分娩A 组患者采用宫颈钳钳夹宫颈的方式治疗，在操作之前导尿排空膀胱，对宫颈以及阴道进行常规消毒处理，清理干净宫腔内的积血，使用5 把宫颈钳将宫颈的前后唇钳夹在一起，用尿管绑扎固定钳柄。阴道分娩B 组患者接受Bakri 止血球囊宫腔填塞术，用卵圆钳夹住球囊头部穿过宫颈管和子宫内口，放置于近宫底位置，向球囊内注射生理盐水300 ～500 mL，将导管固定在患者大腿内侧。于阴道后穹窿填塞纱块，留置球囊期间使用广谱抗生素预防感染[4]，留置时间一般为12 ～24 小时。取出前30 min 使用缩宫素。剖宫产组患者在术中经宫体注射欣母沛250 μg。剖宫产A 组患者进行子宫B-LYNCH缝合术，将子宫从腹腔中取出，清理干净宫腔后，用1 号可吸收线从子宫切口左侧下缘3 cm 位置进针，距左侧切口上缘3 cm 处出针，于左侧宫底部缝合一针固定，在子宫下段后壁从左往右、由外至内贯穿宫壁全层，于右侧宫底部缝合一针固定，接着在子宫切口右侧上缘进针，在右侧下缘出针，另取线缝合子宫切口后，助手双手紧压子宫，对B-LYNCH 缝合线进行收紧打结[5]。剖宫产B 组患者进行Bakri 止血球囊宫腔填塞术，取下Bakri 球囊注射管阀门，将球囊完整置于子宫腔中，使用卵圆钳钳夹引流管经子宫切口通过宫颈管、阴道，到达外阴，重新装上阀门，用纱布填塞阴道后穹窿，将引流管固定于患者大腿内侧。待缝合子宫切口完毕后，经阴道外注射管向球囊内注入生理盐水，根据子宫腔大小以及宫体张力确定注入量，一般为300 ～500 mL[6]。剖宫产C 组患者在完成剖宫产A 组治疗或剖宫产B 组治疗的基础上，增加子宫动脉上行支结扎术的治疗，将子宫从腹腔中取出，暴露附件前后术野，避免损伤。操作者向右侧牵拉子宫，在子宫切口下缘左下方2 cm、距子宫左侧缘2 cm 肌层处，用1 号可吸收线由前向后贯穿，选择在左侧阔韧带透明无血管区由后向前出针，并打结，采用相同方法对右侧子宫动脉上行支进行结扎[7]。

1.3 临床观察指标

对比阴道分娩组2 组患者、剖宫产组3 组患者的治疗有效率以及并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件分析数据，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比阴道分娩组患者治疗有效率

阴道分娩B 组治疗的总有效率高于阴道分娩A组（P＜0.05）。见表1。

表1 对比阴道分娩组患者治疗有效率[例(%)]

2.2 对比阴道分娩组患者并发症发生率

阴道分娩B 组与阴道分娩A 组的并发症发生率无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 对比阴道分娩组患者并发症发生率[例(%)]

2.3 对比剖宫产组患者治疗有效率

剖宫产A 组与剖宫产B 组治疗的总有效率无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 对比剖宫产组患者治疗有效率[例(%)]

2.4 对比剖宫产组患者并发症发生率

剖宫产A 组与剖宫产B 组的并发症发生率无显著差异（P＞0.05）。见表4。

表4 对比剖宫产组患者并发症发生率[例(%)]

2.5 对比剖宫产C 组治疗有效率

剖宫产C2 组治疗的总有效率高于剖宫产C1 组（P＜0.05）。见表5。

表5 对比剖宫产C 组治疗有效率[例(%)]

2.6 剖宫产C 组并发症发生率比较

剖宫产C2 组的并发症发生率高于剖宫产C1 组（P＜0.05）。见表6。

表6 剖宫产C 组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

产后出血是世界性产科难题。近年来，随着医疗科技的发展，各种新的治疗技术广泛应用于临床，有效提高了产后出血的抢救成功率，但产后出血仍然是导致孕产妇死亡的首要原因[8]。目前临床上控制产后出血的保守疗法主要有子宫按摩、使用加强宫缩类药物、宫腔球囊填塞、子宫下段钳夹等[9-11]，手术治疗方法主要有盆腔动脉结扎、子宫B-LYNCH 缝合、介入盆腔动脉栓塞、腹主动脉和骼内动脉球囊预置术、切除子宫等[12-15]。有研究指出，在上述手术治疗方法中，血管栓塞的止血效果最佳[16]。目前，血管栓塞已成为欧美发达国家手术治疗产后出血的第一选择。髂内动脉球囊预置术、腹主动脉球囊预置术能临时阻断血流，可作为预防出血、减少出血量的一种重要措施，进而可以降低子宫切除率[17]。但上述手术的技术要求高，难度大，只能在三甲医院开展。本研究基于基层医院的特点，选择目前比较成熟且容易开展的治疗方法，进行横向比较，结果显示，所选择治疗方法的有效率在60% ～90% 之间。阴道分娩B 组治疗的总有效率高于阴道分娩A 组（P＜0.05）。这可能与各自的止血机制有关，宫颈钳钳夹是通过局部刺激引起子宫整体收缩来止血，而Bakri 止血球囊宫腔填塞是通过大面积压迫来止血。剖宫产A 组与剖宫产B 组治疗的总有效率无显著差异（P＞0.05）。这可能与二者的治疗方法均为大面积压迫止血有关。剖宫产C2 组治疗的总有效率高于剖宫产C1 组（P＜0.05）。可见，对于出血量达2000 mL 以上者，宜选择宫体注射欣母沛+Bakri 止血球囊宫腔填塞术+ 子宫动脉上行支结扎术进行治疗。有研究指出，无论是阴道分娩还是剖宫产分娩，产妇发生产后出血后，均应遵循早评估、早干预、早治疗的基本原则进行处理[18]。基层医院在技术水平以及医疗条件方面存在不足，对于发生产后出血的产妇应尽量选择合适方法进行干预，以提高基层医院产后出血的抢救成功率，更好地保护产妇的生命安全。

综上所述，在设备以及技术受限的情况下，基层医院治疗阴道分娩后产后出血时，应首选采用宫颈注射欣母沛+Bakri 止血球囊宫腔填塞术，而对于剖宫产分娩产后出血的治疗方法，可根据术者技术熟练程度选择采用宫体注射欣母沛+ 子宫B-LYNCH 缝合术或宫体注射欣母沛+Bakri 止血球囊宫腔填塞术。对于出血量达2000 mL 以上者，宜选择宫体注射欣母沛+Bakri 止血球囊宫腔填塞术+ 子宫动脉上行支结扎术进行治疗。