主动脉内球囊反搏置管评估与护理管理的最佳证据总结*

周慧玉，邱逸红，张演，苏玉英，毛晓群，詹春霞

（中山大学孙逸仙纪念医院1心血管内科；2护理部，广东广州，510000）

主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump counter pulsation，IABP）是一种常用的机械循环辅助装置，其是指经动脉系统置入一根带气囊的导管到左锁骨下以远、肾动脉以上的降主动脉内，通过在心脏舒张期充气、收缩期放气的方式，达到对心脏辅助的作用［1］。IABP 常被用于心源性休克、顽固性心绞痛、难治性心力衰竭、高危经皮冠状动脉介入治疗的围术期支持、心脏移植前过渡等情况［2］，具有增加冠状动脉血流、改善心肌供血供氧、减轻左心室后负荷、降低心肌氧耗的优势［3-4］，是救治心脏重症患者的重要手段。目前，已有涉及IABP 的指南［5-10］，但证据较为笼统且分散，质量参差不齐，对临床实践缺乏全面、系统、科学的指导。因此，本研究对IABP 的置管评估与护理管理最佳证据进行总结，为临床护士处理相关问题提供循证依据，以提高护理质量。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组共6 名成员，其中2 名为高级职称的护理管理者，2 名中级职称及2 名初级职称的心血管临床护理人员。所有人员的学历均为本科及以上，其中3 名为硕士研究生，所有人员均接受过系统的循证课程培训。2 名硕士研究生负责文献检索、质量评价以及证据的提取；2 名具有高级职称的研究成员负责对证据的临床适用性进行评价，最后研究小组成员对证据进行综合和归纳。本研究已在复旦大学循证护理中心（http：//ebn.nursing.fudan.edu.cn/home）注册（ES20232208）。

1.2 确立研究问题

根据PIPOST模式［11］构建循证问题，P（population）：置入IABP 的患者；I（intervention）：IABP 应用及护理的措施；P（professional）：应用证据的临床医护人员；O（outcome）：IABP 并发症发生率、患者安全；S（setting）：医院；T（type of evidence）：临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价和Meta 分析。

1.3 文献纳入及排除标准

纳入标准：①研究对象为使用IABP 的成年患者；②研究内容涉及IABP 的应用及护理措施等；③文献类型为临床决策、证据总结、指南、专家共识、系统评价和原始研究。排除无法获取全文、重复发表、直接翻译的文献以及质量评价C 级的文献。

1.4 文献检索策略

根据“6S”金字塔模型［12］，自上而下进行检索。以“Intra-aortic balloon pump */Intra-aortic balloon counterpulsation/IABP”“guideline/systematic review/evidence summary/summary of evidence/consensus/best practice/clinical decision/meta analysis”等为英文检索关键词，以“主动脉内气囊泵/主动脉球囊反搏/主动脉内球囊反搏/主动脉球囊反搏术/主动脉内球囊反搏术/主动脉内气囊反搏术”“指南/系统评价/系统综述/Meta 分析/证据总结/共识/标准/循证证据/最佳临床实践/临床决策”为中文检索关键词，分别检索美国国立指南库（National Guideline Clearing-House，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute of Clinical Evidence，NICE）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guide-lines Network，SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RANO）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、ACP Journal Club、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）、美国重症监护护士协会（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）、医脉通和中国临床指南文库。采用主题词与自由词相结合的方式检索BMJ，UpTo-Date，PubMed，Embase，Cochrane Library，CINAHL 及中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、中华医学期刊全文数据库、谷歌学术。检索时限为建库至2023年1月。英文数据库以PubMed为例，检索式为：（"intra-aortic balloon pump*"［Title/Abstract］OR "intra-aortic balloon counter-pulsation"［Title/Abstract］OR "IABP"［Title/Abstract］OR "Intra-Aortic Balloon Pumping"［MeSH Terms］） AND （"guideline"［Title/Abstract］OR "systematic review"［Title/Abstract］OR "Meta analysis"［Title/Abstract］OR "evidence summary"［Title/Abstract］OR "summary of evidence"［Title/Abstract］OR "consensus"［Title/Abstract］OR"best practice"［Title/Abstract］OR "clinical decision"［Title/Abstract］）。中文数据库以中国知网为例，检索式为：（主题：主动脉内气囊泵+主动脉球囊反搏+主动脉内球囊反搏+主动脉球囊反搏术+主动脉内球囊反搏术+主动脉内气囊反搏术） AND （主题：指南+系统评价+系统综述+ meta 分析 +证据总结+共识+标准+循证证据+最佳临床实践+临床决策）。

1.5 文献质量评价

①采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［13］从范围和目的、参与人员、严格性、清晰性、应用性及独立性6 个领域，共23 个条目对指南进行评价。其中各领域得分标准化百分比≥60%为A 级，标准化百分比≥30%的领域数≥3 个，且有标准化百分比≤60%领域为B 级，标准化百分比＜30%的领域数≥3 个为C 级。②系统评价采用JBI 循证卫生保健中心系统评价标准［14］进行质量评价，包括11 个条目，分别采用“是”“否”“不清楚”进行评价。③专家共识采用JBI循证卫生保健中心专业共识文章评价标准［15］进行评价，包含6 个评价项目，分别采用“是”“否”“不清楚”进行评价。④采用证据总结评价工具（critical appraisal forsummaries of evidence，CASE）［16］对纳入的临床决策进行质量评价。对于证据总结的文献，将追溯证据对应的原始文献，根据文献类型进行质量评价。⑤随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）根据Cochrane 循证医学的RCT 评价表［17］进行评价。所纳入文献的质量评价由2 名研究人员根据文献评价标准独立评价独立完成。如意见不一致，第3 名研究人员将参与讨论，汇总意见并经研究课题小组讨论后决定是否纳入，以确保评价结果的一致性和可信度。

1.6 证据提取与汇总

由2 名接受过系统循证学习的研究小组成员逐篇阅读文献，逐条提取证据并对证据进行汇总。采用JBI 证据预分级系统［18］对纳入的证据进行分级，1 级质量最高，5 级质量最低。根据以下原则进行证据整合：①若推荐内容一致，选择较专业且简洁的表达。如“建议高危患者冠状动脉旁路移植术前预防植入IABP［1］”及“建议有高风险的冠状动脉旁路移植患者在术前使用IABP［19］”，优先选择前者；②主题简洁明了，同一主题进行相应的合并。如“观察全身有无出血或凝血功能障碍的迹象［10］”和“随时监测IABP 置入穿刺处情况，准确评估并记录出血、血肿、肿胀、皮下瘀斑等情况［20］”，将两个证据合并；③当不同来源的证据有冲突时，优先选择循证证据、高质量证据及最新发表证据。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况

初步检索共获得相关文献1 126 篇，剔除重复文献217 篇，经阅读文题、摘要及全文筛选后，最终纳入17 篇文献，其中临床决策2 篇［21-22］、证据总结2篇［19，23］、指南8 篇［5-10，24-25］、专家共识5 篇［1，3，20，26-27］。文献筛选流程图见图1。纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征（n=17）

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价结果

共纳入8 篇指南［5-10，24-25］，除1 篇指南为B 级推荐外，另外7 篇指南为A 级推荐，准予纳入。指南评价及推荐级别见表2。共纳入专家共识5 篇［1，3，20，26-27］，所有条目的评价结果均为“是”，总体质量较高，予以纳入。纳入证据总结2 篇［19，23］，除“检索方法是否透明全面”评为“不清楚”，其余条目的评价均为“是”，总体质量较高予以纳入。纳入临床决策2 篇［21-22］，均来自JBI 数据库，追溯原始研究为1 篇RCT 研究、1篇队列研究和10 篇Meta 分析。对原始研究及Meta分析进行质量评价，研究整体质量较高，予以纳入。

表2 纳入指南的质量评价结果（n=8）

2.3 证据汇总

本研究通过证据提取和综合，最终从IABP 置入评估、有效触发、管路管理、临床监测、并发症管理、撤机、健康教育7 个方面汇总了32 条最佳证据。见表3。

表3 主动脉内球囊反搏的应用及护理最佳证据总结

3 证据分析

3.1 评估置入IABP适应症及禁忌症，选择合适的置管入路

掌握IABP 的适应症和禁忌症有利于医护人员选择恰当的时机，运用合适的治疗方法以获取患者最大的安全效益。第1～6 条证据对置入IABP 的适应症和禁忌症进行了推荐。心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征，其病因以急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）占比最高，约80%［28］。AMI 合并心源性休克病情进展迅速，尽管早期经皮冠状动脉介入治疗行血运重建和积极的心血管活性药物治疗起到了一定的作用，但患者病死率仍高达50%［29］。研究结果［30］显示，AMI 合并心源性休克的患者进行IABP 治疗是有效的；然而一项Meta 分析［31］结果发现，IABP 未能降低AMI 合并心源性休克患者的全因死亡率，也未能改善幸存者的生活质量。因此在指南［8-9］中不推荐AMI 合并心源性休克患者常规使用IABP，建议此类患者在合并机械并发症时考虑使用IABP。对于药物治疗不能迅速逆转的心源性休克患者和冠状动脉旁路移植术的高危患者应考虑使用IABP［1，6，19］。重度主动脉瓣反流、主动脉病变及严重的出血倾向则是IABP 置入的禁忌症［1，3，21］。至今有相关的研究［1，6，8-9，19，27］对IABP 的应用范围及功效进行推荐，但其适用范围、效应及推荐意见仍在变化中，需要医护人员密切关注更新信息，在临床中更好地应用IABP。

第7 条证据对置入IABP 的路径选择进行了推荐。置管入路是指将导管插入体内的位置和路径。IABP 常用的插管途径是经由股动脉入路。专家建议在IABP 置入之前进行股动脉超声检查，以评估双侧股动脉的状况，并选择动脉粥样硬化程度较轻的一侧进行插管；对于严重病变无法插管的患者，可以考虑其他选择，例如升主动脉、锁骨下动脉或腋动脉［1］。既往研究［32-33］显示，通过腋动脉或锁骨下动脉插管有利于需要IABP 长期辅助患者的康复训练和救护转运，并且安全性良好。

3.2 确保IABP有效触发，做好IABP管路管理

良好的IABP 触发是IABP 有效作用的前提。第8～13 条证据对IABP 有效触发和管路管理措施进行了推荐。置入IABP 后，应立即进行胸片拍摄，以确认导管尖端的位置。理想情况下，IABP 尖端应位于第二肋间前部之间，处于主动脉弓下方至少2cm 处的隆突水平［34］。在选择触发方式时，首选心电图触发，并选择R 波高尖且QRS 波群振幅大于0.5mV 的导联［1］，有利于成功触发。必要时可以通过调节心电图增益来提高QRS 波群的识别度。若无法通过心电图触发，应根据具体情况采用压力触发或机内触发。在选择辅助比例时，优先选择 1：1 辅助比例［20］，此时球囊的充气和放气与心脏收缩和舒张的节律完全同步，可以最大限度地改善心脏功能，减轻心脏负荷。心率大于150 次/min 时，应该协助医生控制心率［1］，提升IABP 的辅助效果。在IABP 应用中，应该综合考虑患者的情况，选择合适的触发方式和比例，保证IABP 的有效使用。

确保IABP 导管的安全稳定是管路管理中的关键，护理人员必须全程关注和保证IABP 导管的安全性和稳定性，以预防导管扭曲、移位、脱出、堵塞和感染等不良事件的发生，以确保治疗的安全有效。中华护理学会重症专业委员会［20］建议，可采用缝线加透明贴膜对导管进行固定，以获得更好的固定效果。同时，需要正确地维护和管理导管敷料，AACN［10］建议，使用消毒液（如2%氯己定溶液）对IABP 置管处进行换药，需注意的是，敷料类别不同，更换的时间也不同，纱布敷料应每2d 更换，透明敷料则每7d 更换。其次，护士应做好患者的体位管理。刘亚楠等［35］采用桥式运动联合康复训练对IABP 术后患者实施干预，其中在早期康复训练中，将床头抬高30°，提高了患者的心脏功能、运动功能。专家共识［20］指出,患者在术后采取半卧位时床头不应超过30°，以保持管路通畅，使IABP 能有效辅助循环。但目前关于IABP 术后患者体位管理的研究较少，未来应进一步研究。

3.3 加强临床监测，保证反搏效果

持续、动态的患者病情观察和监测是确保IABP辅助治疗有效的关键手段。第14～22 条证据对IABP临床监测措施进行了推荐。心律失常可能会干扰IABP 的有效触发［1］，护士应密切监测患者的心律、心率和血压等生命体征变化情况［10，20］，应及时发现异常情况并处理。在确保IABP 有效触发的前提下，护士应全方面监测并动态评估患者病情，协助医生维持患者的血流动力学稳定，纠正内环境紊乱，改善心肌缺血和缺氧的情况，可从患者肢体动脉搏动、尿量和意识状态等方面观察患者的组织灌注情况［20，25］，并注意识别出血和感染的征象［10，20］，监测相关指标是否处于稳定的状态?若IABP 植入后血流动力学不能改善，情况持续恶化，应及时报告医生，积极处理。正确的充气和放气时机对于维持良好的血流动力学至关重要，护士应定期监测IABP 机器参数，确保反搏时相和波形正常［20，25］，注意充气和放气时机的准确性，球囊正确的充气开始时间是在心电图的压力切迹点，正确的放气开始时间是在QRS 波前。

3.4 重视IABP并发症的预防，实施早期干预

IABP 的并发症主要涉及肢体缺血、严重出血和球囊破裂等。护士应早期识别和预防并发症，采取个体化干预措施，以减少并发症发生的风险。第23～26 条证据对IABP 并发症预防措施进行了推荐。护士需对IABP 置入肢体进行评估以预防肢体缺血，同时检测患者双侧肢体动脉搏动、温度、颜色和肌张力［20］，以便及早发现肢体缺血症状。一旦出现肢体缺血症状且不能缓解，护士应立即停止IABP 并协助医生拔出导管，若患者需要继续行IABP 则选择其他路径植入［1］。球囊破裂较为少见但后果非常严重，反搏压逐渐下降且氦气管道内有血液是其特定征兆，一旦出现，护士应立即关闭IABP 控制台停止反搏，并通知医生［20-21］。在置管时，护士应协助医生认真检查球囊充气情况，同时避免球囊被尖锐物品划破等情况。

3.5 明确IABP撤机指征，加强撤机前后的护理

关于撤机时间问题，PILARCZYK 等［25］认为，在没有全身并发症的情况下，IABP 的持续时间没有限制；LAHAM［21］认为，只要获益大于风险，就应继续使用IABP 进行血流动力学支持。但如果出现下肢缺血、气囊功能障碍、血小板严重减少或者感染等并发症时，提示应尽早撤除IABP［1］。目前关于IABP 撤机指征没有统一的标准［1］，建议护理管理者及护理人员关注最新证据，及时更新IABP 实践标准，根据患者病情明确IABP 撤机指征。IABP 置入前向患者/家属解释IABP 治疗的意义，告知置管流程、敷料、患肢固定的注意事项及体位的要求以及预期的治疗时间［10，20］；撤除前评估患者的生命体征、血流动力学指标等［20］；开始撤除时可减少辅助频率或减少球囊容积［1］；撤除后穿刺处切口给予弹力绷带局部加压包扎24h，观察双下肢足背动脉搏动及皮肤温度、颜色情况［20］。

4 结论

本研究按照循证方法从IABP 置入评估、有效触发、管路管理、临床监测、并发症管理、撤机、健康教育7 个方面汇总了32 条最佳证据，为临床实践提供了循证依据。护理管理者及护士可结合患者意愿及临床情境选择并应用证据，制定科学的IABP 管理方案，以保障患者生命安全。