预防重症监护室患者呼吸机相关性肺炎的循证护理实践*

王文静，王宁，林红，郭远，林静，李冬妮

（1南方医科大学护理学院，广东广州，510515；2南方医科大学第七附属医院全科医学中心，广东佛山，528244；3中山大学附属第五医院，广东珠海，519000）

呼吸机相关性肺炎是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h 后，以及机械通气撤机、拔管后48h 内出现的肺炎［1］。呼吸机相关性肺炎不仅会延长患者的机械通气时间和住院时间，也会增加患者的死亡风险［2］。然而，临床上呼吸机相关性肺炎的发生较为常见，其发生率为4.50‰～32.79‰［3］。护士在实践中常缺乏应用系统循证的预防措施，或存在相关的措施但护士执行率不高［4］，难以有效地预防呼吸相关性肺炎的发生。循证护理实践可将指南证据与临床实际相结合，利用科学的方法将证据应用于临床，且有研究指出循证护理可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率［5］。知识转化模型（knowledge to action framework，KTA）包含知识产生和知识转化两个部分，知识产生环节通过知识查阅、知识整合、知识产出3 个步骤层层裁剪。本研究前期已系统总结了预防呼吸机相关性肺炎的证据［6］；在知识转化环节，通过确定问题、将证据引入当地情景、评估阻碍因素、制定并执行干预措施、监测知识应用、评价效果、维持知识应用7 个步骤［7］，指导实践者在临床开展证据应用。本研究旨在将前期完成的预防呼吸机相关性肺炎的指南证据总结应用于循证实践，以便降低呼吸机相关性肺炎的发生率，提高护理服务质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021年9月—2022年8月在广东省某三级甲等综合医院重症监护室行机械通气治疗的91 例患者作为研究对象，其中2021年9月—11月收治的41 例患者作为基线审查组，2021年～2022年8月收治的50 例患者作为证据应用组。纳入标准：①机械通气患者；②年龄≥18 周岁的非免疫缺陷患者；③机械通气时间≥48h。排除标准：①审查时已撤机的机械通气患者；②撤机后未拔除气管导管再次上机患者；③入院时已存在呼吸机相关性肺炎。同时纳入本科室38 名护理人员为研究对象，纳入标准：①直接为重症监护室患者提供护理服务；②同意参与本研究。排除标准：①实习生和进修护士；②休假或外出进修等不在岗护士。

1.2 方法

本研究以知识转化模型为理论框架［7］，在知识转化环节共分为确定问题、证据本土化、障碍因素评估、制定干预措施、应用前基线审查、证据应用后质量审查和证据应用维持7 个步骤。

1.2.1 提出临床问题按照PICO模式确定临床问题。证据应用目标人群（population，P）为重症监护室机械通气患者。干预措施（intervention，I）为循证护理措施。对照措施（comparison，C）为常规护理措施。预期结局（outcome，O）：①提高护士对呼吸机相关性肺炎预防措施的执行率；②降低重症监护室患者呼吸机相关性肺炎发生率。

1.2.2 获取证据本研究前期已系统检索各国临床实践指南网、临床决策循证数据库（foreign evidencebased medicine，FEBM）、临床护理循证数据库（evidence-based medicine of nursing，NEBM）、临床问题循证数据库（clinical topics-evidence based medicine，CTEBM）、the Cochrane Library等数据库中的相关临床实践指南，对检索到的指南进行质量评价，最终纳入了6篇指南［1，8-12］，并提取了相关指南证据［6］。

1.2.3 证据本土化根据FAME（feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness）结构制定调查问卷［13］，同时选取重症监护室7名专家，包括科主任、区护士长、医生1名、专科护士3名和科研护士1名，于2021年7月在医生办公室进行专家成员会议，现场发放并回收问卷，根据本院重症监护室现有的实践环境、制度和专家的临床工作经验，从证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性方面对预防呼吸机相关性肺炎的证据进行筛选，并对问卷中的不一致意见进行讨论，选取适合在本院临床实施的证据，最终纳入14条证据，在此基础上构建了12条审查指标（表1）。证据的推荐级别和证据级别均引用原指南［5］。

表1 预防呼吸机相关性肺炎的最佳证据及审查指标

1.2.4 进行障碍因素评估使用鱼骨图法，从人、机、物、法、环五个方面进行障碍因素分析。并通过查阅文献、结合科室环境和临床情景，组织召开小组会议，使用头脑风暴法深度挖掘目前存在的障碍因素。障碍因素有：①护理人力不足，工作繁重；②护理人员相关知识缺乏，业务水平低；③家属外购日用品不及时；④无相关监督机制。

1.2.5 制定干预措施采用JBI“将研究应用于实践”的策略工具［14-15］识别当前实践和最佳实践之间差距的障碍因素，从而制定解决问题的策略。针对护士层面的可干预方面，由重症监护室7名专家共同讨论制定以下干预措施。具体见表2。

表2 将研究应用于实践的策略表

1.2.6 基线审查

1.2.6.1 构建审查小组 小组成员共7名，其中1名循证护理专家，负责监督指导本研究的进程；1名护理管理者（护士长），具有本科以上学历且工作≥10年，负责资源的调配、科内人员的协调和沟通；1名护理硕士在读，在重症监护室工作3年以上且接受过循证方法学培训，负责项目的实施、证据实施流程控制和数据管理；2名主管护师，本科学历且工作≥10年，负责证据的应用；2名护师，本科学历且工作≥6年，负责数据的收集，并负责对审查指标的审查。

1.2.6.2 基线审查方法 2021年9月—11月，根据审查文件和质量审查指标，对本科室的41例机械通气患者和38名护理人员进行证据审查，审查指标被正确执行记为“√”，错误执行或未执行记为“×”。护士执行的百分率=每个审查指标实际执行的次数/应该执行的次数×100%。最后统计实施前3个月的机械通气患者例数、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）患者例数、胃肠营养患者例数和使用鼻肠管的患者例数。

1.2.7 证据应用后再审查2021年12月—2022年8月应用证据后，对38名护士和50例重症监护室机械通气患者采用与基线审查相同的方法，进行第2次审查，计算每条审查指标的执行率。

2 结果

2.1 护士及患者一般资料

本研究纳入38 名护理人员，包括学历硕士1 名（2.63%）、本科31 名（81.58%）、大专6 名（15.79%）；工作年限1～16年，中位数为4年，其中≤3年者12 名（31.58%），3～10年者12 名（31.58%），≥10年者14 名（36.84%）；职称为主管护师6 名（15.79%）、护师23 名（60.53%）、护士9 名（23.68%）。两组患者一般资料见表3，基线审查组纳入41 例患者，证据应用后再审查组（简称：证据应用组）纳入50 例患者，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 证据应用前后两组患者一般资料比较（n=41，n/%；n=50，n/%；±S）

表3 证据应用前后两组患者一般资料比较（n=41，n/%；n=50，n/%；±S）

注：1）χ2；2）t；3）Z。

项目基线审查组（n=41）证据应用组（n=50）统计量P性别男30（73.17） 35（70.00）0.1111） 0.739女11（26.83） 15（30.00）年龄（岁）55.12±13.93 60.16±13.35 -1.7562）0.082文化程度小学及以下10（24.39） 14（28.00）-0.7443） 0.457初中 11（26.83） 16（32.00）高中及以上20（48.78） 20（40.00）机械通气方式经鼻气管导管3（7.32）3（6.00）0.0871） 0.958经口气管导管 32（78.05） 39（78.00）气管切开 6（14.63） 8（16.00）是否手术是19（46.34） 19（38.00）0.6441） 0.422否22（53.66） 31（62.00）

2.2 审查指标的执行情况

审查指标1 的执行情况见表4。由表4 可见，实施循证实践方案后，护士对审查指标1 的执行率由之前的68.42%上升到89.47%，差异有统计学意义（P＜0.05）。审查指标2～12 的执行情况见表5，由表5 可见，实施循证实践方案后，护士对审查指标的执行率均高于循证实践方案应用前，前后比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 循证实践方案应用前后审查指标1的执行率比较 （n=38，n/%）

表5 循证实践方案应用前后审查指标2～12的执行率比较 （n=45，n/%）

2.3 证据应用前后机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率比较

证据应用前后机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率见表6。由表6 可见，证据应用前呼吸机相关性肺炎的发生率为21.67‰，证据应用后发生率为2.76‰，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 证据应用前后机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率比较 （n/‰）

2.4 证据应用前后机械通气患者鼻肠管营养的使用率比较

证据应用前后机械通气患者鼻肠管的使用率比较见表7。由表7 可见，证据应用前机械通气患者鼻肠管的使用率为12.20%，证据应用后使用率为42.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表7 证据应用前后机械通气患者鼻肠管营养的使用率比较 （n/%）

3 讨论

3.1 实施呼吸机相关性肺炎循证护理实践方案，降低呼吸机相关性肺炎的发生率

本研究以知识转化模式为理论框架开展循证实践之后，重症监护室呼吸机相关性肺炎的发生率由21.67‰下降至2.76‰，有文献报道国外的呼吸机相关性肺炎的发生率为1.6‰～52.7‰［3］，本研究中呼吸机相关性肺炎发生率在此范围内，由此可见，循证实践方案可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率（P＜0.05）。由于重症监护室机械通气患者病情的特殊性和复杂性，常合并多种易导致呼吸性相关性肺炎的高危因素，因此需要从多方位、多角度、同时实施多项护理措施予以预防。有研究指出［16-17］，集束化护理措施可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率和医疗成本。本研究共纳入了14 条循证证据，通过证据的应用，从护士培训、设备仪器使用、护理操作、护理评估、患者管理等多方面进行实践革新，采取集束化护理措施来预防呼吸机相关性肺炎的发生。

3.2 实施循证护理方案前充分了解障碍因素与促进因素，可保证方案顺利实施

有研究指出［18］，指南证据在临床的实施面临多种因素的影响。因此在证据的应用过程中，需考虑到临床情景。科室在实施证据的过程中，发现不能统一采购2%洗必泰口腔护理液，考虑到其必要性和成本，洗必泰可由家属准备，在患者入住重症监护室后，由管床护士将住院患者必需的购物清单交给家属，家属准备齐全后交给护士即可。有研究指出［19］，留置胃管是重症监护室患者呼吸机相关性肺炎发生的主要危险因素。但是方案实施前，且大部分机械通气患者使用鼻胃管进行胃肠内营养。另一方面，护理人员可能缺乏对新流程规范的认识，拒绝变换原有的流程和工作习惯［20］，针对接受胃肠营养无症状的患者，每4h 监测1 次胃内容量。为促进变革，护理组长每日跟随主任和管床医生查房，针对长期机械通气的患者，提醒主任和管床医生采用肠内营养方式，督促医生开具肠内营养相关医嘱，提醒管床护士执行；增加护士教育培训，培训护士在无超声引导下进行鼻肠管的置入；针对没有误吸风险的患者，不再每4h 监测1 次胃内容量，因为患者本身没有误吸风险，不需要每4h 监测1 次胃内容量。整个实施过程中审查小组从临床实际考虑，了解临床与理论的差距，进行头脑风暴，并邀请临床专家对纳入的证据进行FAME 评价，设计适合临床环境的操作方案和护理操作流程，保证证据在临床的顺利实施。

3.3 实施循证护理方案中融入审查文件及审查指标，提高护士证据应用的执行率

研究指出［21］，重症监护室的护士与患者接触最多，且是医疗行为的具体执行者，在预防呼吸机相关性肺炎的工作中占据重要地位，然而临床护士工作繁忙，缺乏呼吸机相关性肺炎的相关知识，且循证意识薄弱［22］，导致护士执行率偏低［23］。本研究通过增加实习生，合理安排管床，以减轻护士的临床工作压力，并采用培训、制作教育手册等方式提升护士的认知水平。结果显示，使抬高床头（指标7）、声门下吸引（指标9）、不再每4h 监测1 次胃残余量（指标10）和气囊压监测（指标11）等的依从性显著提高。对长期进行胃肠营养的患者使用鼻肠管置管，与经鼻胃管进行营养相比，经鼻肠管营养可减低呼吸机相关性肺炎的发生率［24］。为提高护士的慎独精神，设计督查表，进行三级质控，全方位提高护士的执行率。

4 结论

本研究通过对呼吸机相关性肺炎的循证证据进行系统的检索，制定基于证据的审查指标，并进行基线审查，通过对阻碍因素的评估后制定循证护理实施方案，从而有效促进了证据向临床转化，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。本研究可为相关的护理实践提供参考，促进循证实践在其他或同行科室中的应用。